| 1 |
Псориаз - хроническое иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорнодвигательного аппарата. В развитии псориаза значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды. Описан ряд генов (Р 80К 8), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у пациентов с псориазом чаще выявляют антигены НЬАС\у6 и НЬАВК.7. К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием хлорохин/гидроксихлорохин**, гормональные пероральные контрацептивы, интерфероны, другие иммуностимуляторы и др.). При псориазе патологический процесс запускается через презентацию антигена дендритными антигенпродуцирующими клетками и последующую стимуляцию выброса Т-клетками интерлейкина-(ИЛ)-12 и ИЛ-23, в результате чего происходит пролиферация и дифференцировка Т-лимфоцитов на ТЬ-1 и ТЬ-17. Данные субпопуляции Т-лимфоцитов экспрессируют гены, ответственные за синтез и последующий выброс в ткани большого числа разнообразных медиаторов воспаления. В частности, ТЬ-1 преимущественно стимулирует иммунные реакции путем избыточного выброса ИЛ-2,1РМ-у, ФНО-а. В свою очередь, ТЬ-17 отвечает в организме как за защиту от разнообразных патогенных агентов (данное действие реализуется через выработку ИЛ-21 и ИЛ-22), так и за тканевое воспаление (соответственно - через ИЛ-17А). В результате стимуляции процессов тканевого воспаления происходит ИЛ-17А-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов. Последние, действуя по принципу обратной связи, сами способствуют дальнейшему образованию в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к акантозу и нарушению дифференцировки кератиноцитов эпидермиса. 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния ( г р у п п ы заболеваний или состояний) Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и по литературным данным встречается у 1-2% населения стран. По данным официальной государственной статистики в Российской Федерации распространенность псориаза в 2021 году составляет 243,7 заболевания на 100 тысяч населения; заболеваемость - 59,3 на 100 тысяч населения. В настоящее время принято выделять несклько клинических форм псориаза - обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (генерализованный Цумбуша; ладоней и подошв Барбера; акродерматит стойкий гнойный Аллопо), инверсный, псориатическая эритродермия, псориатический артрит (псориаз артропатический). 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется ростом элементов кожной сыпи по периферии, слиянием папул в бляшки, появлением свежих элементов на месте травм (феномен Кебнера). Эффлоресценции ярко-розового цвета, покрыты серебристобелыми чешуйками, по периферии - венчик эритемы («роста»), свободный от шелушения. Псориатические феномены положительные. 7 Псориаз в стационарной стадии отличается отсутствием свежих элементов сыпи, бляшки имеют застойно-красный цвет, умеренно инфильтрированы и слабо шелушатся, чешуйки покрывают высыпания полностью. Псориатическая триада сомнительная. Зуд практически не беспокоит. Псориаз в стадии регресса характеризуется отсутствием шелушения, значительным уменьшением инфильтрации, разрешением бляшек в центре, формированием по периферии псевдоатрофического ободка Воронова. Субъективных ощущений нет. Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристобелыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова. Экссудативный псориаз проявляется у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек, из-за чего псориатическая триада выявляется с трудом. Себорейный псориаз характеризуется локализацией высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область). При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую «псориатическую корону». Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии. Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз. Пустулезный псориаз возникает на фоне инфекций, стрессовых ситуаций, гормональных нарушений, в том числе вызванных пероральными контрацептивами, быстрой отменой кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов, нерациональной наружной терапии. Пустулезный псориаз проявляется в виде 8 генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными пустулезными элементами. Генерализованный псориаз Цумбуша характеризуется приступообразным появлением на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул, сопровождающихся жжением и болезненностью, расположенных как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера». Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием, пациенты жалуются на чувство жжения, покалывания в очагах поражения. Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. После прекращения появления пустул состояние пациентов улучшается, температура снижается, однако новый приступ развивается, как правило, внезапно. Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованный псориаз Цумбуша. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания. Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова. Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. ■ На пораженных участках пальцев отмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера». Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены. Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения (прием ванн в прогрессирующей стадии, избыточная инсоляция или передозировка ультрафиолетовых лучей, использование высоких концентраций разрешающих мазей при обострении). Также эритродермия может развиться первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов. Кожа становится ярко красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной. 9 горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Пациентов беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность. Нарушается общее состояние пациента: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38-39°С , увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные), снижается потоотделение. При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти. Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей. Псориатический артрит (псориаз артропатический) может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений поражения кожи и суставов. Суставной процесс сопровождается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит. Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания. При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом «наперстка»). Довольно часто под ногтевой ■ пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом «масляного пятна»). Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза. Поражение ногтевых пластинок могут предшествовать дебюту псориатического артрита. У пациентов с псориазом отмечается повышенный риск развития коморбидных заболеваний: ишемической болезни сердца, болезни Крона, сахарного диабета 2-го типа, депрессии. Также среди пациентов с псориазом умеренного и тяжелого течения наблюдается повышенная распространенность метаболического синдрома, который сочетает висцеральное ожирение, инсулинорезистентость, дислипидемию и артериальную гипертонию. Специалистам следует учитывать возможное наличие коморбидностей при ведении пациентов с псориазом. 10 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Крит ерии уст ановления диагноза/состояния: диагноз псориаза устанавливается на основании клинических проявлений заболевания. 2.1 Ж алобы и анамнез Пациенты жалуются на наличие высыпаний, чувство стягивания кожи. Пациенты с псориазом может беспокоить зуд различной степени интенсивности. При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие псориаза у родственников. 2.2 Ф изикалы юе обследование Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента. Высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови) [1,2]. При прогрессировании псориаза можно наблюдать феномен Кебнера или изоморфная реакция — появление новых высыпаний в местах травматизации кожи, например, трения или давления. 2.3 Лабораторные диагностические исследования • Рекомендуется для оценки общего состояния пациента для выявления противопоказаний к системной терапиии контроля безопасности системной терапии метотрексатом**, ретиноидами для лечения псориаза, циклоспорином**, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина: общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов) [3-11]. 11 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Во время системной терапии метотрексатом**, ретипоидами для лечения псориаза, циклоспорином**, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-алъфа), ингибиторами интерлейкина возможно развитие нежелательных явлений - анемии, нейтропении, лимфоцитопении, тромбоцитопении. • Рекомендуется для оценки общего состояния пациента, для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии метотрексатом**, ретиноидами для лечения псориаза, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО- альфа), ингибиторами интерлейкина: анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, билирубин общий, холестерин, триглицериды, натрий, калий, общий магний, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтрансфераза в крови [3-11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Во время системной терапии метотрексатом**, ретиноидами для лечения псориаза, циклоспорином**, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-алъфа), ингибиторами интерлейкина возможно развитие нежелательных явлений - нарушений функций печени, почек, метаболические нарушений. • Рекомендуется для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии: общий (клинический) анализ мочи (цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция рН, глюкоза, белок, билирубин, уробилиноиды, реакция на кровь, кетоновые тела, нитраты, эпителий плоский, эпителий переходный, эпителий почечный, лейкоциты, эритроциты, цилиндры гиалиновые, цилиндры зернистые, цилиндры восковидные, цилиндры эпителиальные, цилиндры лейкоцитарные, цилиндры эритроцитарные, цилиндры пигментные, слизь, соли, бактерии) [3, 4, 6] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) 12 • Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина определение антител к поверхностному антигену (НВзА§) вируса гепатита В (Нерабйз В у х ш з ) в крови [8, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Во время системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возможна активация хронических инфекций, что требует определения антител к поверхностному антигену (НВвАу) вируса гепатита В (НераШгх В гггиз) в крови пациентов, которым назначается терапия этими лекарственными препаратами • Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина определение антител к вирусу гепатита С (Нераббз С ухгиз) в крови [8, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Во времясистемной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возмоэюна активация хронических инфекций, что требует определения антител к вирусу гепатита С (НераНИз С \1ги$) в крови пациентов, которым назначается терапия этими лекарственными препараталт • Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкинаопределение антител классов М, О (1§М, 1§0) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Ншпап 1ттипос1еПс!епсу у 1ш з Н1У 1) в крови [8, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Во время системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возмоэюна активация хронических инфекций, что требует определепияаптител классов М, С (1уМ, 1§С) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Нитап ттипобефтепсу у1гт Н1У 1) в крови пациентов, которым назначается терапия этими лекарственными препаратами. • Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкинаопределение антител классов М, О (1§М, 1§0) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Нишап хттипобейсхепсу У1т з Н1У 2) в крови[8, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Во время системной терапии тофацитинибом**, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возможна активация хронических инфекций, что требует антител классов М, С (1§М, 1уС) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Нитап ттипос1еф1с1епсу х1гш Ш У 2) в крови пациентов, которым назначается терапия этими лекарственными препаратами. • Рекомендуется пациентам с псориазом женского пола для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина исследование мочи на хорионический гонадотропин [8, 10, 11] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы 4, блокаторы янус-киназ), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО- альфа), ингибиторы интерлейкина не следует применять во время беременности (исключение - цертолизумаба пэгол**). В связи с этим перед началом терапии женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беременность, в ходе её проведении и, по меньшей мере, в течение 6 месяцев после ее окончания женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции. 2.4 Инструментальные диагностические исследования 14 • Рекомендуется пациентам с псориазом ежегодно проводить скрининг псориатического артрита, в том числе с использованием инструментальных методов обследования (МРТ суставов (один сустав), КТ сустава, рентгенография) по показаниям [210-214] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) • Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в соответствующих суставах [12-15]: рентгенография кистей [12-15] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рентгенография стоп в одной проекции [12-15] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) рентгенография таза [12-15] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника[12-15] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Для оценки состояния пациента с псориазом, предъявляющего жалобы па боли в спине, необходима рентгенография переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции) из-за возможного развития псориатического артрита [12-15]. Рентгенографию таза следует проводить в прямой проекции. Рентгенографию стоп следует проводить в прямой проекции. По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника (шейного), вовлеченных в патологический процесс. • Рекомендуется пациентам с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника с целью диагностики псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов[12-15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) 15 • Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника рентгенография поясничного отдела позвоночника с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов [12-15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) • Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в крестце рентгенография крестца с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов [12-15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) • Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в области крестцово- подвздошного сустава рентгенография подвздошной кости с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов [12-15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) • Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в области локтевого сустава рентгенография локтевого сустава с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения сустава [12-15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) • Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в области коленного сустава рентгенография коленного сустава с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения сустава [12-15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: При выявлении признаков поражения других суставов следует выполнить рентгенографию соответствующих суставов. Данные исследования проводятся не чаще, чем один р а з в год. Характерные рентгенологические изменения при псориатическом артрите: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз - деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты [16, 17] 16 • Рекомендуется магнитно-резонансная томография позвоночника только пациентам с наличием боли в соответствующем отделе с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов [14, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: Магнитно-резонансную томографию позвоночника пациентам с псориазом для выыявления признаков псориатического артрита следует проводить в реэюиме Т1, Т2 и 8Т1К. МРТ-активный сакроилиит признается при наличии отека костного м озга (остеита), который выраэюается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в реж име 8Т1К. Необходимо наличие не менее двух сигналов на одном срезе или одного сигнала (одной зоны воспаления) на двух последовательных срезах. МРТ активный спондилит также выражается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в реэюиме8Т1Кв углах тел позвонков (передний спондилит) и в задних структурах позвоночника (фасеточные суставы, связки и т.п.) [19-22]. 2.5 И ны е диагностические исследования • Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи из очага поражения пациентам при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи [1,2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: Морфологические изменения при псориазе характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессированш заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофилъных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов. • При наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита, торпидного к проводимой терапии пациентам для исключения сопутствующей патологии рекомендуется консультация врача-ревматолога [1,2, 23]. 17 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) • При назначении пациентам терапии генно-инженерными биологическими препаратами и в процессе ее проведения рекомендуются консультации врача-фтизиатра, с целью исключения противопоказаний к терапии генно-инженерными биологическими препаратами [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: На фоне терапии генно-инэ/сеперпыми биологическими препаратами — ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторами интерлейкина возможна реактивация микобактериальной инфекции с развитием туберкулеза легких и других органов. Риск активации микобактериальной инфекции выше при применении ингибиторов ФНО-а. |
Комментарии