| Гистероэктомия2 |
| 1 | После того, как брюшная полость вскрыта соответствующим разрезом, проводят ревизию органов брюшной полости, уточняют диагноз и приступают к выполнению гистерэктомии. Для улучшения доступа целесообразно использовать ранорасширитель, петли кишечника отводить пелёнкой или салфеткой, смоченной тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, придавать пациентке умеренное положение Тренделенбурга (при отсутствии противопоказаний). |
| 2 | Матку в зависимости от её размеров и формы фиксируют штопором, зажимом Мюзо или прямыми длинными зажимами Кохера, наложенными на её рёбра. 1-й этап операции. Пересечение и перевязка круглых связок. В стандартных случаях все манипуляции начинают справа. Матку отводят кзади и влево. Если позволяют анатомические особенности, на рёбра матки накладывают контр- клеммы — длинные зажимы Микулича или Кохера, как можно ближе к ребру. |
| 3 | При отсутствии такой возможности (наличие перешеечных интралигаментарных узлов и т.д.) контрзажимы накладывают отдельно при пересечении основных связок (например, на дистальную и проксимальную часть круглой связки, дистальную и проксимальную часть собственной связки яичника и маточный конец трубы). Потягиванием за зажимы (штопор) матку отводят в сторону, противоположную зоне манипуляций. Лучше всего пересекать все связки (круглые, собственную связку яичника и маточный конец трубы, подвешивающую связку яичника) в бессосудистых местах, которые хорошо видны, если приподнять связку и посмотреть на неё сзади. |
| 4 | Необходимо помнить, что под круглой связкой проходит артерия круглой связки матки, отходящая от нижней надчревной артерии, и вена круглой связки. Они обязательно должны быть включены в зажим и перевязаны. Возможные ошибки: пересечение круглых связок слишком близко к матке. Результат: малая подвижность и кровоточивость тканей, ранение сосудов, затруднения уже на первом этапе операции, т.к. продолжение разреза брюшины в сторону мочевого пузыря и параметрия будет затруднительно; пересечение круглых связок слишком далеко от матки (практически перед входом связок в забрюшинное пространство). |
| 5 | Результат: ускользание связок, кровотечение. После пересечения круглой связки её немного надсекают в направлении, перпендикулярном культе связки, для того, чтобы было удобнее её лигировать и продолжать дальнейшие манипуляции в обе стороны от связки [рассечение пузырно- маточной складки и брюшины между культей круглой связки и культей придатков матки (или подвешивающей связки яичника)]. Затем, натягивая культю круглой связки, вставляют сомкнутые бранши изогнутых ножниц под брюшину (чтобы просвечивали бранши ножниц), приподнимают брюшину пинцетом в «подвижном месте», туннелируя сомкнутыми ножницами канал в направлении пузырноматочной складки (бранши ножниц должны быть направлены в сторону брюшины и просвечивать через брюшину). |
| 6 | Культю круглой связки лигируют с обязательным прошиванием «под носик» наложенного зажима (Микулича), провязывая её «с оборотом», нити не срезают и берут на «держалку» для облегчения проведения последующих этапов операции. Шовный материал: викрил, капроаг, кетгут. 2-й этап операции. Мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы и собственной связки яичников или подвешивающей связки яичника). |
| 7 | Матку отводят в сторону, противоположную зоне манипуляции. При оставлении придатков матки накладывают зажим Микулича на маточную трубу и собственную связку яичника («носик» зажима располагают в бессосудистом месте). Придатки отсекают от матки, прошивают «под носик» зажима и в области собственной связки яичника и надежно перевязывают «с оборотом». Шовный материал: викрил, капрон, кетгут. Если невозможно сразу наложить один зажим на маточную трубу и собственную связку яичника (например, придатки «распластаны» на интралигаментарном миоматозном узле), маточную трубу и собственную связку яичника пересекают отдельно по тем же принципам. |
| 8 | Соответственно, при удалении маточной трубы и оставлении яичника накладывают зажим на мезосальпинкс и собственную связку яичника, отсекают маточную трубу, пересекают собственную связку яичника и лигируют с прошиванием мезосальпинкс собственную связку яичника. Необходимо подчеркнуть, что все оставляемые культи связок (и особенно сосудов) должны быть соответствующей длины (не менее 1 см), т.к. ткань после рассечения обычно сокращается. |
| 9 | Ошибкой считают как оставление короткой (опасность соскальзывания лигатуры), так и чрезмерно длинной (некроз) культи. Лучше всего пересекать все связки (круглые, собственную связку яичника и маточный конец трубы, подвешивающую связку яичника) в бессосудистых местах, которые очень хорошо видны, если приподнять связку и посмотреть на неё сзади «на просвет». Это особенно важно, если у пациентки выявлено варикозное расширение вен таза и необходимо избежать ненужного кровотечения и проведения гемостаза уже в самом начале операции. |
| 10 | Варикозно расширенные вены часто бывают в широкой связке матки, подвешивающей связке яичника и ниже, и простираются латеральнее шейки за мочевым пузырём. Возможные ошибки на данном этапе операции: собственная связка яичника представляет собой, как правило, очень короткий тяж, соединяющий маточный конец яичника с маткой, и связка может ускользнуть из зажима после пересечения или перевязки связки. Во избежание этого контрклемму необходимо накладывать максимально близко к матке, оставляя, таким образом, пространство для наложения основного зажима. |
| … |
Комментарии