| 1 |
ПРАКТИКА ПЕД 2022 Неотложка по сути вроде не нуждается в коррекции. Нужно доделать терапию приемку и хирургию! По сути это скопированный док с того файла практики На что смотрим: в объективном осмотре (лишнее убираем (если там расписан трактат по всем системам), смотрим на наличие важных симптомов (в 1 задаче про пневмонию не написали про кашель и мокроту!) Пишем предварительный диагноз после осмотра В назначенных анализах пишем для чего мы это смотрим (н-р, подтвердить наличие воспаления), результат (н-р лейкоцитоз) Пишем основной диагноз с рубрификацией в соотв.с клин реками! (основной, осложнения, сопутка) Лечение: РЕЖИМ, СТОЛ, НЕПАТЕНТОВАННЫЕ наименования л/с с дозировками *ТЕРАПИЯ 1.1 Перечень примеров протоколов первичного осмотра терапевтом в приемном отделении стационара: 1.1.1 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на внебольничную пневмонию. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Переделывала Ди ФИО, 66 лет, дата и время поступления Жалобы: в течение 7 дней повышение температуры до 38, озноб, общая слабость, кашель с мокротой анамнез заболевания: первые симптомы появились после того, как больной искупался в холодной реке: поднялась температура до 37,5. На следующий день частое покашливание, а после появился сухой кашель с трудноотделяемой мокротой. Пытался самостоятельно лечиться дома: принимал аспирин. Спустя неделю состояние значительно ухудшилось (температура поднялась до 38,5 , сильный кашель с мокротой), больной вызвал бригаду СМП и был доставлен в ГКБ 57, приемное отделение. Был госпитализирован в терапевтическое отделение №1. анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: отрицает. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: Общее состояние: средней тяжести. В сознании, ориентирован в пространстве, контактен.. Положение активное. Пациент нормостеник, ИМТ 23 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые - бледные. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. ! СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, частый влажный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты. SpO2= 96%, ЧДД=21/мин, укорочение(притупление) перкуторного звука справа, Аускультативно: мелкопузырчатые хрипы, крепитация, дыхание ослабленное везикулярное ! СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 95\мин(тахикардия), АД 110/70 мм.рт.ст. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой, налета нет. Живот округлый, симметричный,, участвует в дыхании*, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность: нет, Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненная, не увеличена. Стул: оформленный, регулярный, без примесей. цвет стула: коричневый. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). Предварительный диагноз: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония предположительно бактериальной этиологии Диагностика: ОАК (подтв воспаление, предположить этиологию): лейкоцитоз 14*10 в 9/л , ,сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. БХ крови (подтв воспаление по маркерам): СРБ, прокальцитонин, фибрин, азот мочевины крови (оценка CURB 65) Микробиологическое исследование мокроты с количественной оценкой содержания микрофлоры (выявить возбудителя пневмонии): 2*10 в 6/мл стрептококки пневмОния Обзорная Рентгенография органов ГК (для выявления локализации восп процесса): усиление легочного рисунка справа, интенсивное затемнение с нечеткими контурами в нижней доле правого легкого (доп, стац) ЭКГ (для своевременного выявления нарушений со стороны ССС при пневмонии): изменений нет ДИАГНОЗ: Основной: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная Str. Pneumoniae, легкого течения, ДН 0 Осложнения основного диагноза: --- Сопутствующий: —ч ЛЕЧЕНИЕ: режим палатный, стол номер 13, обильное питье + а/б амоксициллин в/в + кларитромицин внутрь на 10 дней (этиотропная терапия) амброксол(отхаркивающие при вязкой мокроте) 30 мг 3р/сут (для улучшения реологии мокроты и эффективного отхаркивания) НПВС(ибупрофен 200мг) при температуре выше 38,5 (для купирования лихорадки) Рекомендации: не переохлаждаться, закаляться *если живот не участвует в дыхании, значит у пациента перитонит 1.1.2 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на гипертонический криз. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Переделывала Ди ФИО, 55лет, дата и время поступления жалобы: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, мушки перед глазами, чувство страха анамнез заболевания: час назад у больного резко появилась интенсивная головная боль, особенно в височной области, головокружение, тошнота. От страха за собственную жизнь он вызвал бригаду СМП, в течение 30 минут его доставили в приемное отделение ГКБ 57. анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 1 раз в год. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2(средний). На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты принимает: иАПФ(эналаприл), гидрохлортиазид(диуретик), . Операции, травмы отрицает. Вредные привычки - нет. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: Общее состояние: средней тяжести. В сознании, ориентирован в пространстве, контактен. ШКГ 15. Положение пассивное?. Пациент нормостеник, ИМТ 31 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые - бледные. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, SpO2= 98%, ЧДД=17/мин, Перкуторно без изменений. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ! СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум на верхушке. ЧСС 100\мин(тахикардия), АД 180/120 мм.рт.ст. Пульс 100уд/мин полный, напряженный. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой, налета нет. Живот округлый, симметричный, участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность: нет, Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненная, не увеличена, не уплотнена. Стул: оформленный, регулярный, без примесей. цвет стула: коричневый. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2(средний). Гипертонический криз от дата Диагностика: Для выявления поражений органов мишеней следующие: ОАК: ничего БХ (Глюкоза в плазме натощак, липидограмма, креатинин, СКФ, клиренс креатинина, СРБ, мочевая кислота, фибриноген, ЛДГ, АСТ, АЛТ, тропонины все): повышение ХС, ЛПНП - дислипидемия ОАМ: без изменений ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ (поражение органов мишеней-сердца, тк нет СН компенсировано, значит стадия гб 2) ЭхоКГ: эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, снижение диастолической ф ЛЖ УЗИ почек и надпочечников: без изменений Офтальмоскопия: б/изм Диагноз: Основное заболевание:Гипертоническая болезнь 2 стадия. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск ССО 2(средний). Осложнение основного заболевания: Гипертонический криз от дата Сопутствующие заболевания: дислипидемия Лечение: Режим постельный, стол 10,положение лежа с приподнятым головным концом Нитроглицерин в/в начиная с 1мг/час до снижения давления на 20-25% в первые два часа. Или Каптоприл 25мг (иАПФ) сублингв Или Нифедипин 10мг (БМКК) сублингв Или Клонидин 0,75мкг(А2 адреномиметик)) сублингв Подбор адекватной антигипертенз терапии: н-р, эналаприл 20мг + лозартан 50мг Диспансерный учет, записаться на прием в поликлинику по месту жительства через неделю для проведения контроля АД После купирования - умеренная физ нагрузка для коррекции ССО Рекомендации: модификация образа жизни: снижение потребления алкоголя, увел физ нагрузки, снижение соли, нормализация питания 1.1.3 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на обострение хронической обструктивной болезни легких. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Переделывает Ди, жалобы: на усиление приступов кашля с мокротой, одышку при нагрузке, быструю утомляемость анамнез заболевания: в течение восьми лет беспокоил кашель, за последние полгода приступы кашля усилились, появилась одышка при физической нагрузке, со вчерашнего дня появился сильный кашель и усилилась одышка, в страхе за жизнь вызвал СМП, доставившую его в ГКБ 29 им Н.Э Баумана анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 4 раза в год. Хронические заболевания: отрицает. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки - курит в течение 35 лет по пачке в день. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: ! Общее состояние: средней тяжести. В сознании, ориентирован в пространстве, контактен. ШКГ 15. Положение пассивное?. Пациент астеничен, ИМТ 19 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые - бледные. Подкожная клетчатка развита слабо. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: бочкообразная ГК, западение межреберных промежутков, симптом “барабанных палочек” и “часовых стекол” Опросник CAT - 12 баллов, mMRC - 3 балла ! СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, малопродуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой. SpO2= 93%, ЧДД=23/мин, Перкуторно коробочный звук. Аускультативно: дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы слева усиливающиеся при форсированном выдохе. Отмечается участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в дыхательном акте. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные ритмичные. Патологические шумы - нет. ЧСС 95уд\мин), АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс ритмичен. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой, налета нет. Живот визуально без изменений, участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность: нет, Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненная, не увеличена. Стул: оформленный, регулярный, без примесей. цвет стула: коричневый. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). Предварительный диагноз: j44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная Диагностика: ОАК: б/изм Анализ мокроты: вязкая, слизисто-гнойная. Цитология: макрофаги, нейтрофилы, бактерии БХ анализ крови: б/изм ОАМ: б/изм Спирометрия (ФЖЕЛ и ОФВ1): ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% - обструктивный тип, ОФВ1 60% Бронходилатационный тест: при ХОБЛ отрицательный(необратимость обструкции) Рентгенография органов ГК: обеднение сосудистого рисунка легких, увеличенная тень сердца (для дифф диагностики, искл др. патологий) ЭКГ,ЭхоКГ: легочное сердце(гипертрофия правых отделов) Диагноз: ХОБЛ 2 стадии, преимущественно эмфизематозного типа в фазе обострения, CAT>10, mMRC >2, с редкими обострениями, ДН1, Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. Осложнения: – Сопутствующие: – лечение: убедить в необходимости отказа от курения назначение коибинированной фармакотерапии при хобл (комбинация ДДБА+ДДАХ (формотерол+тиотропия бромид или Тиотропий/олодатерол ) рекомендации: отказ от курения, легочная реабилитация. Проведение КТ легких (степень выраженности эмфизематозных изм) 1.1.4 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на бронхиальную астму. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Переделала Ди жалобы: на одышку в течение 2 недель, чувство удушья ночью, чихание, небольшое выделение мокроты анамнез заболевания: симптомы появились с момента появления в доме кошки. После ухудшения состояния (учащение чихания, нарушение сна и боязнь за свою жизнь во время удушья) вызвал бригаду СМП и был доставлен в ГКБ 57, в приемном отделении был осмотрен терапевтом. анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 3 раза в год. Хронические заболевания: нет. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки - нет. Наследственный анамнез: у матери была БА(поллиноз) Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: Общее состояние: средней тяжести. В сознании, ориентирован в пространстве, контактен. ШКГ 15. Положение вынужденное: сидя с упором на руки(ортопноэ). Пациент нормостеник, ИМТ 23 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. ! СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, SpO2= 96%, ЧДД=22/мин, Перкуторно без изменений. Аускультативно: дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы, сухие свистящие хрипы СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 85/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс ритмичен. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный Живот визуально без изменений, не участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность: нет, Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненная, не увеличена. Стул: оформленный, регулярный, без примесей. цвет стула: коричневый. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). Предв. диагноз: бронхиальная астма неуточненная Диагностика: ОАК: повыш эозинофилы, СОЭ БХ крови: маркеры воспаления б/изм Определение общего и специфического IgE: есть Определение специфических igE к аллергенам кошек: позитивный ОАМ: б/изм Исследование мокроты: эозинофилы, спирали куршмана, кристаллы шарко-лейдена спирометрия(ОФВ1 и ФЖЕЛ): ОФВ1 75% , ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% пикфлоуметрия(ПСВ): 75% от должного рентгенография ГК: б/изм Диагноз: Основной: Аллергическая бронхиальная астма, средне-тяжелое персистирующее течение. Сенсибилизация к аллергенам эпителия кошек, фаза обострения Осложнения: – Сопутствующий: – Лечение: назначение кДБА сальбутамол 100мг/доза (до 8 раз/сутки) + низкие дозы иГКС Будесонид 4,5мкг( (1 ступень) с коррекцией по мере необходимости Рекомендации: отдать кошку в другую семью 1.1.5 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с диагнозом ИБС стенокардия напряжения. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. переделывает Ди жалобы: утром возникли боль и жжение за грудиной, переходящие на левую руку анамнез заболевания: больному был поставлен диагноз ИБС. Стенокардия напряжения в 2022 году. Сегодня утром у больного после похода в магазин в соседнем районе появились боль за грудиной, чувство жжения, которые иррадиировали в левую руку, после чего он вызвал бригаду СМП и был доставлен в ГКБ 57 в приемное отделение. анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты принимает: аспирин, аторвастатин. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки - нет. Наследственный анамнез: у отца был ИМ. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: Общее состояние: средней тяжести. В сознании, ориентирован в пространстве, контактен. Положение вынужденное: сидя, держится за грудь. Пациент нормостеник, ИМТ 23 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, SpO2= 99%, ЧДД=18/мин, Перкуторно без изменений. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет ! СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца ЧСС 100/мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичен. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный Живот визуально без изменений, не участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность: нет, Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненная, не увеличена. Стул: оформленный, регулярный, без примесей. цвет стула: коричневый. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. диагностика: ОАК: б/изм (сопутств) БХ анализ крови: ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛПНП, ТГ, глюкоза, АСТ/АЛТ, тропонины - подозревать сопутствующие ОАМ: б/изм (сопутств) Рентгенография органов ГК: б/изм (исключ других патологий+тень средостения посмотрим) ЭКГ в покое: депрессия ST(ишемия) Суточное мониторирование ЭКГ: депрессия ST больше 2мм не менее 1 минуты=ишемия миокарда Коронарную ангиографию (определим степень сужения артерий, кровоток какой - от этого дальнейший подход к лечению) атеросклеротические изменения в ПКА и ЛКА (стеноз 45 и 50%) Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК Осложнения: – Сопутствующий: – лечение: госпитализация в кардиологическое+аспирин(антитромбоцитарное) 75-150мг/сут+аторвастатин(гиполипидемическое/статины) 10-80мг/сут +метопролол(б1 БАБ)+амлодипин(антиангинальное/антагонист кальция) ИЛИ нитроглицерин + физиотерапия(ударно-волновая) рекомендации: избегать нагрузки, вызывающие стенокардию, но при этом хоть минимально, но заниматься спортиком. для купирования боли принимать НГ под язык(предупредить о возможной головной боли и гипотонии, чтобы чел не пугался), отказ от курения, диета с увел овощей/фруктов/рыбы, снижение массы тела(если ИМТ высокий) 1.1.6 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на неспецифический язвенный колит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Ква жалобы: сильно прихватило живот после еды и поднялась температура до 37,7. анамнез заболевания: на протяжении 3-х месяцев пациента беспокоит частый жидкий стул до 10 раз в сутки с примесью крови, слизи и гноя, ложные позывы к дефекации, особенно после еды, схваткообразные боли после приема пищи. К врачу не обращался, думал что это из-за неправильного питания. Сегодня после еды почувствовал сильные боли в животе и повышение температуры тела до 37,7, вызвал бригаду СМП и был доставлен в ГКБ №57. анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 1 раз в год. Хронические заболевания: отсутствуют. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает . Операции, травмы отрицает. Вредные привычки - курит в течение 35 лет по пачке в день. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества и бытовые аллергены не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: Общее состояние: средней тяжести. В сознании, ориентирован в пространстве, контактен. Положение свободное. Пациент нормостеник, ИМТ 23 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, отмечается узловатая эритема на поверхности голеней. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: тонус мышц сохранен, объём движений в суставах полный, повреждений нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, SpO2= 99%, ЧДД=18/мин, Перкуторно без изменений. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные, патолог шумов нет. ЧСС 85/мин, АД 125/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичен. Вены нижних конечностей не изменены. ! СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный с белым налетом, стоматит. Живот визуально без изменений, не участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность: есть в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненная, не увеличена. Стул: неоформленный, с примесью крови и слизи, частый (больше 10 раз/сут). СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). Предварительный диагноз: НЯК диагностика: ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия Б/х крови: ЩФ, АЛТ, АСТ, недостаток микро и макроэлементов, увеличение СРБ анализ на наличие перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических АТ Копрограмма : наличие крови, слизи + бактериологическое исследование кала + анализ кала на кальпротектин (выявление воспаления в кишечнике, его обязательно надо) Рентгенография с контрастом кишечника: исключение перфорации кишки УЗИ: для динамики степени воспаления в стенке толстого кишечника Колоноскопия/ фиброколоноскопия: гиперемия и разрыхленность слизистой оболочки кишечника, смазанность сосудистого рисунка, повышенная контактная кровоточивость при проведении аппарата. Клинический диагноз: Неспецифический язвенный колит. Обострение умеренной активности. Осложнения основного диагноза: —ЖДА 1 ст Сопутствующий: — лечение: госпитализация в гастроэнтерологию для дообследования, диета №4, сульфасалазин(противовоспалительное кишечное средство для леч НЯК), ГКС + антианемическая(препараты железа) + консультация гастроэнтеролога и эндоскописта после добавить инфликсимаб (моноклональные АТ к ФНО-альфа) рекомендации: соблюдение диеты, полноценное и сбалансированное питание,ЗОЖ, наблюдение у специалистов(гастроэнтеролога) 1.1.7 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. переделывает Ди жалобы: уже неделю беспокоит ноющая боль в верхней части живота через 2 часа после еды анамнез заболевания: у пациента стоит диагноз Хронический гастрит. Боль возникла после майских праздников, когда пациент находился на даче. Со слов: питался постоянно жареным шашлыком, употреблял спиртные напитки. Пытался купировать боль спазмолгоном, но боль продолжалась. Тогда вызвал бригаду СМП и был доставлен в ГКБ 57 в приемное отделение. анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 1 раз в год. Хронические заболевания: Хронический гастрит. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает . Операции, травмы отрицает. Вредные привычки - отрицает. Наследственный анамнез: у отца ЯБ желудка. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: Общее состояние: средней тяжести. В сознании, ориентирован в пространстве, контактен. ШКГ 15. Положение вынужденное: поза эмбриона. Пациент нормостеник, ИМТ 23 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: тонус мышц сохранен, объём движений в суставах полный, повреждений нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, SpO2= 99%, ЧДД=17/мин, Перкуторно без изменений. Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 85/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичен. Вены нижних конечностей не изменены. ! СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный с белым налетом, стоматит. Живот визуально без изменений, участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность: есть в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненная, не увеличена. Стул: оформленный, без примесей, цвет: коричневый СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). Предварительный диагноз: К26.3 Острая язва двенадцатиперстной кишки без кровотечения или прободения Диагностика: ОАК: повыш СОЭ, лейкоциты повышены Анализ кала на скрытую кровь: отриц (кровотечение из язвы) БХ крови: (железо б/изм на кровотечение из язвы), повыш воспалительные маркеры Исследования на выявление H.pylori(серологический(АТ в крови)/дыхательный уреазный вне полиса омс/гистология или бактериология при биопсии/антиген пилори в кале методом ПЦР) Рентгенография верхних отделов ЖКТ с контрастированием: симптом “ниши” в области луковицы 12перстной кишки. РГ ГК: стандарт в приемном отделении - искл другие патологии УЗИ брюшной полости: стандарт в приемном - искл другие патологии Эзофагогастродуоденоскопия: язвенный дефект на передней стенке луковицы 12перстной кишки размером 7х7мм(пример) Диагноз: Основной: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, Н-р позитивная, язва на передней стенке луковицы ДПК размером 7 на 7мм Осложнения: – Сопутствующие: хронический гастрит Лечение: постельный режим, диета №1, убрать кофеин-содержащие напитки, алкоголь + ИПП омепразол 20мг 2р/с +кларитромицин 500мг 2р/с +амоксициллин 1000мг 2р/с ИЛИ метронидазол 500мг 2р/с - 14 дней 1.1.8 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на обострение хронического панкреатита. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. переделывает Ди Жалобы: разлитую боль в животе, отдающая в спину, периодически повышение температуры до 37,3С Анамнез заболевания: со слов, в феврале 2022 г. Был госпитализирован в ГКБ им. Д.Д Плетнева по поводу острого деструктивного панкреатита. Проводилась консервативная терапия, выписан в стабильном состоянии. В последующем стал отмечать появившиеся боли в верхних отделах живота, периодически повышалась температура тела максимально до 37,3С. Настоящая госпитализация в плановом порядке. Анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: отрицает. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет Объективный статус. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное: сидя с наклоном вперед. Телосложение нормостеническое. Рост – 170 см, вес – 60 кг. ИМТ 20,7 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: тонус мышц сохранен, объём движений в суставах полный, повреждений нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, SpO2= 98%, ЧДД=16/мин, Перкуторно без изменений. Аускультативно: везикулярное. Патологических дыхательных шумов не выявлено. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Вены нижних конечностей не изменены. ! СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык влажный. Живот визуально без изменений, участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Болезненность: по всей брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации болезненна в точках Мейо-Робсона, Дежардена, увеличена. Стул: многократный около 3 р/сутки, глинистой окраски, каловые массы неоформленные, с неприятным запахом и кусочками непереваренной пищи; СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Мочеиспускание: не нарушено. Моча: без изменений. Цвет мочи: желтый (обычный). Предварительный диагноз: К86.9 Болезнь поджелудочной железы неуточненная Исследования: Лабораторные: ОАМ (исследование на фермент диастазу(амилазу) (повышен) АК (умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ) БХ (определение активности амилазы, липазы, креатинин, глюкоза ) - пов активности амилазы, липазы Копрологическое исследование - активность панкреатической эластазы-1, стеаторея Инструментальные: УЗИ органов брюшной полости (комплексное) - ув. ПЖ, неоднородность структуры, повышение эхоплотности, неровный контур ПЖ КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) -специфические изменения ПЖ/панкреонекроз можем найти ИЛИ МРТ Эндоскопическая ультрасонография с диагностической биопсией Клинический диагноз: хронический болевой панкреатит, легкое течение, 2 стадии, фаза обострения Осложнения: – Сопутствующие: – Лечение: Режим постельный, голод, холод, покой, затем перевод на стол номер 5 перевод в хирургическое отделение + парацетамол (1г x 3 р/день) + ферменты(панкреатин с липазой 25-40 тыс ЕД) + консультация хирурга по поводу операции на железе Рекомендации: Щадящая диета+отказ от алко\курения+витаминки+сложные углеводы и пищевые волокна ввести в рацион 1.1.9 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на обострение хронического холецистита. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. жалобы: ноющие боли справа в верхней части живота, возникшие через 2-3часа после поедания жареной жирной пищи, переходят на правое плечо, температура поднялась до 38 градусов, рвота без облегчения анамнез заболевания: у больного стоит диагноз хронический калькулезный холецистит. Диеты после постановки диагноза в апреле 2022 года не придерживался, сегодня утром принимал жареную жирную пищу, через 2-3часа после приема пищи почувствовал ноющую боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо. анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: Хронический калькулезный холецистит. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает . Операции, травмы отрицает. Вредные привычки - курит в течение 35 лет по пачке в день. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: ! Общее состояние: средней тяжести. В сознании, беспокоен. Положение вынужденное: на правом боку. Пациент нормостеник, ИМТ 23 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые желтые, влажные, иктеричность склер. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, SpO2= 98%, ЧДД=19/мин, Перкуторно без изменений. Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные, патолог шумов нет. ЧСС 90/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичен. Вены нижних конечностей не изменены. ! СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный с белым налетом, стоматит. Живот визуально без изменений, участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность: есть в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. + пузырные симптомы (болезненность в точках). Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненная, не увеличена. Стул: оформленный, без примесей, цвет: коричневый СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). Предварительный диагноз: Диагностика: ОАК: лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, БХ: гипербилирубинемия (за счет конъюгированной фракции), гиперхолестеринемия. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови; УЗИ БП: утолщение стенки ЖП, конкременты в просвете, густой секрет пероральная холецистография ИЛИ внутривенная холецистохолангиография - дефекты наполнения ЖП консультация хирурга Клинический диагноз: Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. лечение: госпитализация в терапевтические/хирургическое отделение + стол №5 + Спазмолитики(дротаверин 2% 2-4 мл в/м и в/в) + противорвотные (Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.) + холелитолитики (Урсодезоксихолевая кислота по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь) + консультация хирурга по поводу операции плановой 1.1.10 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на инфекционный эндокардит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Жалобы: пациент жалуется на боли в области сердца, повышение температуры до 38,5, ночную потливость, одышку анамнез настоящего заболевания: больной доставлен по скорой помощи, 2 года употребляет наркотики внутривенно, неделю назад стал ощущать боли в области сердца, подъем температуры до фебрильных цифр в ночные часы. анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: нет. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает . Операции, травмы отрицает. Вредные привычки - употребляет наркотики. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: не привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: сознание помутненное, состояние средней тяжести. кожа и слизистые - пятна Жаневье (безболезненные эритемы, кровоизлияния в ПЖК), пятна Лукина (точечные кровоизлияния в конъюктиву), подногтевые кровоизлияния, узелки Ослера (закупоренные воспаленные капилляры на подушечках пальцев и в других местах), пятна Рота (васкулит капилляров сетчатки с белым центром), барабанные пальцы , многочисленные колотые раны на локтевых ямках с признаками воспаления, ПЖК развита нормально, т=38, Система органов дыхания- дыхание частое, поверхностное, хрипов нет, перкуторно- легочный звук, ЧДД=23/мин ! Система органов кровообращения- жалуется на боли в области сердца. аускультация- приглушение тонов сердца, ЧСС 92, систолический шум в 4 точке аускультации(для пояснения - трикуспидальная локализация эндокардита).АД=125\80 пульс=92 система органов пищеварения- язык не обложен, живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют система мочеполовых органов- диурез нормальный, симптом поколачивания отрицательный, цвет мочи: желтая (норм) Предварительный диагноз: Острый эндокардит неуточненный; инструментальное и лабораторное исследование ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, повышение соэ, сниижение гемоглобина ОАМ - без изменений БХ - повышение СРБ, фибриногена, прокальцитонина БАК-посев - бактеремия, вызванная стрептококком золотистым рентгенография ГК: стандарт в приемке для искл легочных патологий УЗИ брюшной полости: исключение эмболических осложнений ЭхоКГ - вегетации на трикуспидальном клапане и его деструкция, клапанная регургитация Клинический диагноз: Инфекционный эндокардит, вызванный золотистым стрептококком, первичный, подострый, с локализацией на трикуспидальном клапане, недостаточность трикуспидального клапана Сопутствующие: – Осложнения: – Лечение: госпитализация в кардиологию +амоксициллин 10-12 г в/в 4 нед консультация кардиохирурга об оперативном вмешательстве консультация нарколога Рекомендация- контроль диуреза, АД, ЧСС, консультация кардиохирурга, следование назначенной терапии, реабилитация от наркотической зависимости 1.1.11 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на ревматоидный артрит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. жалобы: сильное похудание, быстро утомляется, периодическая боль в суставах рук особенно по утрам около 30 минут, пониженный аппетит, время от времени поднимается температура до 37,5 анамнез заболевания: в течении полугода стал замечать скованность движений в руках по утрам длительностью 30 минут, сопровождающуюся болью в суставах, подъем температуры до 37,5. Сегодня утром состояние ухудшилось, скованность стала длиться дольше, суставы невыносимо болеть, температура поднялась до 38 градусов больной испугался за свое состояние, вызвал бригаду СМП и был доставлен в ГКБ Плетнева в приемное отделение. анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: отрицает. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает . Операции, травмы отрицает. Вредные привычки - нет. Наследственный анамнез: дедушка болел РА. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: Общее состояние: средней тяжести. В сознании, ориентирован в пространстве, контактен. Положение: свободное. Пациент астенического телосложения, ИМТ 17 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, сухие, отмечается припухлость кожи и гиперемия в области межфаланговых суставов кистей. Подкожная клетчатка развита слабо. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. !Костно-мышечная система: симметрично область над межфаланговыми суставами кистей- припухлость, гиперемия, болезненность при пальпации, скованность и ограничение движений. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, SpO2= 98%, ЧДД=19/мин, Перкуторно без изменений. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные, патолог шумов нет. ЧСС 90/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 90, ритмичен. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный чистый. Живот визуально без изменений, участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность: нет. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненная, не увеличена. Стул: оформленный, без примесей, цвет: коричневый СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). Предварительный диагноз: Артрит неуточненной этиологии Лабораторные исследования: ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение соэ, снижение гемоглобина ОАМ - без изменений БХ крови - повышение срб, ферритина, прокальцитонина, ревматоиодного фактора,антитела к циклическому цитрулиновому пептиду в крови (АЦЦП), снижение альбуминов, повышение глобулинов Анализ синовиальной жидкости - снижение вязкости, рыхлый муциновый остаток, нейтрофильный лейкоцитоз, ревматоидный фактор, фагоциты рентгенография локтевых суставов и кистей рук - околосуставной остеопороз Клинический диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, ранняя стадия, активность II, не эрозивный(рентгенологическая стадия 1), Сопутствующие: – Осложнения: – лечение: аминохинолиновые препараты - делагил; цитостатики - метотрексат;, алкилирующие - циклофосфан; д-пеницилламин, сульфасалазин, ибупрофен при температуре, моноклональные антитела - адалимумаб, диклофенак мазь консультация травматолога-ортопеда 1.1.12 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на системную красную волчанку. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. жалобы: на периодические подъемы температуры, слабость, похудание, появление красного пятна на лице, выпадение волос, ломкость ногтей, неприятно смотреть на свет анамнез заболевания: в течении нескольких месяцев стал замечать периодические подъемы температуры до 38 градусов, выпадение волос, плохой аппетит и сильное похудание, повышенную чувствительность к свету, 2 дня назад заметил на лице пятно красного цвета которое не проходит. Полгода назад подобные симптомы были но не сильно. анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: отрицает. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает . Операции, травмы отрицает. Вредные привычки - курит в течение 35 лет по пачке в день. Наследственный анамнез: матери 10 лет назад поставили диагноз СКВ. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. В сознании, ориентирован в пространстве, контактен. Положение: свободное. Пациент астенического телосложения, ИМТ 17 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, сухие, на лице эритема по типу бабочки. Подкожная клетчатка развита слабо. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без патологий СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, через нос, SpO2= 98%, ЧДД=19/мин, Перкуторно без изменений. Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные, патолог шумов нет. ЧСС 90/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичен. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный чистый. Живот визуально без изменений, участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность: нет. Симптомы раздражения брюшины: нет. Перкуторно без изменений. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Область печени без изменений, не выходит из-под края реберной дуги. желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненная, не увеличена. Стул: оформленный, без примесей, цвет: коричневый СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). Лабораторные исследования: ОАК (СОЭ, лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения) БХ крови ОАМ (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) антинуклераный фактор ЭКГ ЭХОкг УЗИ сосудов с измерением толщины интима-медиа + комплексное рентгенография локтевых суставов и кистей рук + ГК МРТ Диагноз: СКВ, острое течение, активность 1. Рекомендации: дообследование, лечение: преднизолон 8 мг/сут циклофосфамид 1г/м2 в/в капельно 6 месяцев азатиоприн 23 мг/кг/сут метотрексат циклоспорин 4 мг/кг/сут ибупрофен при лифорадке 1.1.13 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на острый гломерулонефрит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Жалобы: на изменение цвета мочи (красный), появление отеков на лице утром, на повышенную утомляемость в течение дня, мало писает. Анамнез заболевания: данные симптомы появились 2 дня назад, когда впервые заметил изменение цвета мочи(цвет мясных помоев), стал меньше ходить в туалет и появление отеков на лице утром. Со слов: 2 недели назад перенес острый назофарингит. Анамнез жизни: острые заболевания 1-2р/год. Хронические заболевания: отрицает. Перенесенные операции, травмы: нет. Аллергоанамнез: не отягощен. Наследственный анамнез: не отягощен. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными в течение последних 21 дней отрицает. За пределы Москвы и Московской области за последние 2 года не выезжал. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции: привит. Госпитализации и посещение медучреждений в течение последних 2 недель: нет. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 161 см масса 57 кг. ИМТ 21,4 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. ПЖК: умеренное равномерное развитие. Имеются отеки на лице (facies nefhritica), в области лодыжек. Лимфатические узлы: не увеличены. Кожно-мышечная система без патологий. Система органов дыхания: без изменений. ЧДД=19/мин. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Дыхание везикулярное. Система органов кровообращений: границы сердца не расширены, тоны сердца ритмичные, патолог шумов нет. ЧСС 60/мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Отмечается набухание шейных вен. Система органов пищеварения без изменений. Язык: влажный, живот безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул: оформленный, коричневого цвета. Система органов мочевыделения: Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспусканиеолигурия/анурия, самостоятельное, безболезненное. Предварительный диагноз: острый гломерулонефрит неуточненный. Лабораторные исследования: Общий анализ крови - умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз, макрогематурия Биохимический анализ - повышены мочевина, креатинин, мочевая кислота, Na, K, гипергаммаглобулинемия. Иммунологические тесты: повышение АСЛ-О, АСК, АСГ, снижение фракции комплемента С3. Общий анализ мочи - гематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Анализ мочи по Нечипоренко: степень гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Проба Реберга – снижение СКФ. Бактериологическое исследование мазка из зева или кожной сыпи позволяет найти стрептококк. Иммунологический анализ крови – повышенное содержание JgG, Jg M , редко JgА, циркулирующих иммунных комплексов, высокие титры антител к антигенам стрептококка. УЗИ почек– контуры гладкие размеры не изменены Клинический диагноз: Острый постстрептококковый диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Нефритический синдром. Транзиторная почечная недостаточность. Осложнения: Сопутствующие : - Лечение: Госпитализация. Постельный режим. Диета - бессолевая, ограничение жидкости (диурез + 500 мл), умеренная ограничение белка при олигурии. Антибактериальная терапия: амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или клацид (кларитромицин) 250 мг 2 р/д 7-10 дней. Патогенетическая терапия: курантил по 0,025 г 3-4 таблетки 3 раза в день в течение 2-3 недель, при тяжелом течении случаях преднизолон 30-40 мг внутрь коротким курсом (при наличии нефротического синдром или атипичное течение). Симптоматическая терапия: диуретики (фуросемид — 80-120 мг), гипотензивные — БКК (нифидепин - 10 мг, ингибиторы АПФ с осторожностью) (при необходимости). 1.1.14 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на острый пиелонефрит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Жалобы: на постоянные боли области поясницы, преимущественно слева, слабость, повышение температуры тела до 38,5 градусов. Анамнез заболевания: Больной считает себя около 4 дней. 28.06 впервые стал отмечать ноющие боли в поясничной области и изменение цвета мочи. Состояние связывает с возможным переохлаждением. К врачу не обращалась, лекарства не принимала, использовала согревающие мази. На следующее утро появились озноб, сильный жар, повышение температуры до 38 С. В течение 2 дней принимала Парацетамол. 1.07 температура поднялась до 39, боли в поясничной области усилились, обратилась к врачу поликлиники, направлена на госпитализацию для дальнейшего обследования. Анамнез жизни: Острые заболевания: ОРВИ 1 раз в год, Хронические заболевания: нет. Постоянное лекарственные препараты не принимает. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки: отрицает. Наследственный анамнез: у матери хронический пиелонефрит. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпид. анамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Объективный статус. Система органов дыхания: без изменений. ЧДД=19/мин. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Дыхание везикулярное. Система органов кровообращений: границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, ритмичные, патолог шумов нет. ЧСС 60/мин, АД 139/89 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Отмечается набухание шейных вен. Система органов пищеварения без изменений. Язык: влажный, живот безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул: оформленный, коричневого цвета. Система органов мочевыделения: Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания положительный с левой стороны. Мочеиспускание - олигурия, самостоятельное, безболезненное. Моча мутная. Предварительный диагноз: Острый левосторонний пиелонефрит, активная стадия. Осложнения: Сопутствующие : - Исследования: Лабораторные: • ОАМ: прозрачность мутная, лейкоцитоз, бактериурия, микрогематурия и протеинурия (до 1 г/сут); повышение плотности мочи. • Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам и выявления возбудителя; • ОАК: лейкоцитоз (нейтрофилез со сдвигом влево), повышение СОЭ • БХ крови: повышение СРБ, повышения уровня креатинина, гамма-глобулинов. • Проба Реберга – СКФ Инструментальные: • УЗИ почек – диагностика отёка паренхимы почки, расширение чашечно-лоханочной системы. • КТ с контрастирование (рекомендовано для длительно лихорадящих больных> 72 ч. Температурой>38 гр) Лечение: • объем выпитой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут • рекомендованы отвары с антисептическими свойствами (клюква) • Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз/сут. в течение 7–10 сут. Перевод в нефрологическое отделение. Основной диагноз: Острый левосторонний пиелонефрит, активная стадия. Осложнения: Сопутствующие : - 1.1.15 Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на хроническую сердечную недостаточность. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента Версия Пинчук Жалобы: одышка при минимальной физической активности и покое, отеки нижних конечностей Анамнез: С 2019 года сахарный диабет, принимает метформин. В 2020 году перенесла инфаркт миокарда, проведено стентирование ствола ЛКА. С конца 2021 года появились признаки сердечной недостаточности. Неоднократно проходила стационарное лечение. Постоянно принимает эналаприл, конкор, диуретики. Настоящее ухудшение в течение недели, когда стала нарастать декомпенсация сердечной недостаточности, которая проявляется одышкой при минимальной физической активности и в покое, увеличением отеков нижних конечностей. Была госпитализирована в ГКБ 13. анамнез жизни. трудовой анамнез- пенсионер, условия жизни- удовлетворительные, питание - удовлетворительное, аллергоанамнез- аллергию отрицает, вредные привычки- курение с 8 лет. хронические заболевания- отрицает, эпиданамнез- ВИЧ, Гепатит В, С отрицает, пределы москвы не покидал более 10 лет, привит от КОВИД 19. Общий осмотр: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледной окраски, отеки голеней. При аускультации легких-ослабленное везикулярное дыхание с жестким оттенком, дыхание не проводится в правые нижние отделы. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, систолический шум над верхушкой, ЧСС 90 в мин, АД 125/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Физиологически отправления в норме. Днагноз предварительный: ИБС. Постинфарктный кардносклероз. ХСН ПБ. План и интерпретация обследований: 1. ОАК - без патологии 2. ОАМ - без патологии 3. Б/х (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, электролиты,липидограмма) - дислипидемия. 4. Коагулограмма - без патологии 5. Рентгенография органов грудной клетки - умеренно выраженный пневмосклероз,венозный застой. 6. ЭХОКГ - Зона гипокинеза передней стенки ЛЖ, ФВ - 39%. 7. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 89 в мин. Рубцовые изменения по передней стенке. Диагноз клинический: Основной: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Баллонная ангиопластика со стентированием ствола левой коронарной артерии от 2020г. Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, П Б стадии, ГУ ФК по МУНА. Сопутствующие заболевания: Сахарный днабет П типа, стадия компенсации. План лечения: Тройная нейрогуморальная блокада, диуретическая терапия, гиполипидемическая. Эналаприл 10 мг 2 раза Бисопролол 5мг 1 раз Спиронолактон 50мг утром натощак Торасемид 10мг утром натощак под контролем диуреза Аторвастатин 40мг 1.2 Перечень примеров протоколов оказания неотложной помощи: 1.2.1 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с пароксизмом фибрилляции предсердий. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). просьба, если не сложно: то, что исправляете, выделите красным, пожалуйста сознание сохранено А-В – дыхательные пути визуально проходимы, SpO2= 96%, Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно - над симметричными участками грудной клетки – ясный легочный звук. Чдд = 18\мин . Трахея в норме, вены шеи в норме. С – пульс на правой лучевой и сонной артериях, аритмичный, 120\мин. АД на правой и левой плечевой артерии 120\80. тоны сердца приглушены, аритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 140. Дефицита пульса. ЭКГ – фибрилляция предсердий (отсутствие зубцов р, неравные R-R), чсс 140. Установлен венозный доступ в правую локтевую вену. Кожа рук и лба бледные. Д-Е- сознание сохранено, шкг 15, реакция зрачков на свет сохранена, OD=OS, глюкоза 6,3 ммоль\л, тонус мышц: нормальный, осмотр спины: видимых травм, кровотечений не обнаружено, осмотр голени и подколенн.ямок – ВРВ нет, пальпация тыла стопы и голеней – отеков нет, поверхн.пальп.живота – живот мягкий, безболезненный. Диагноз: НРС: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Пароксизм от 15.07.2022 Назначено амиодарон (Кордарон) 300 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора. . Контроль АД, пульса, ЭКГ Вызван врач кардиореаниматолог. Перевод пациента в отделение реанимации. 1.2.2 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с острой левожелудочковой недостаточностью. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). Открывает глаза, экскурсия грудной клетки есть, отвечает на вопросы стоном, дыхательные пусти визуально проходимы, сатурация 93%, ЧДД 24/мин, при перкуссии грудной клетки слева и справа ясный легочный звук, выраженное притупление в нижне-базальных отделах, трахея в норме, вены шеи набухшие, пульс 110/мин, одинаковый с двух сторон, АД 135/80 мм.рт.ст, при аускультации сердца тоны частые, приглушенные, симптом белого пятна исчезает через 4 сек, кожа во всех местах теплая, выраженный цианоз, зрачки одинаковой формы, фотореакция сохранена, глюкоза 6,3 ммоль/л, мышечный тонус сохранен, видимых травм и кровотечений нет, ПРИ – на пальце каловые массы без особенностей, варикозно расширенных вен не обнаружено, отеков нет, живот без особенностей, пульс на бедренных частый. Лечение: 1. Ацетилсалициловая кислота 300 мг перорально 2. Клопидогрель 300 или 600 мг перорально или Тикагрелор 180 мг перорально 3. Придать возвышенное положение головного конца кушетки 4. Раствор морфина гидрохлорид 5- 10 мг в/в медленно, разведенный до 20 мл 0,9% NaCl 5. Изосорбида динитрат 1 спрейдоза сублингвально 6. Фуросемид 40-100 мг в/в медленно, разведенный до 20 мл 0,9% NaCl 7. Гепарин 5 тыс.ед в/в болюсно, разведенный до 5-10 мл 0,9% NaCl (или п/к без разведения) Диагноз: ОКС, ОЛЖСН Killip 2, отек легких. ДН 1 степени Лечение: аск 300 мг внутрь, нитроглицерин, клопидогрель 300 мг внутрь, придать возвышенное положение головного конца, раствор морфина 10 мг в\в медленно, изосорбина динитрат 1 спрей-доза сублингвально, фуросемид 80 мг в\в медленно, гепарин 5 тыс.ед п\к. Носовые канюли Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). Пеногашение (с целью, . Перевод пациента в отделение реанимации. 1.2.3 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с гипертоническим кризом. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). сознание сохранено Открывает глаза, экскурсия грудной клетки есть, на вопросы отвечает стоном, дыхательные пути визуально проходимы, сатурация 95%, ЧДД 24/мин, при перкуссии грудной клетки слева и справа ясный легочный звук, трахея в норме, вены шеи набухшие, пульс 110/мин, одинаковых с 2х сторон, при аускультации сердца тоны частые, симптом белого пятна исчезает через 4 сек, кожа во всех местах влажная, встречаются красные пятна на коже, зрачки одинаковой формы, фотореакция сохранена, глюкоза 6,3 ммоль/л, мышечный тонус сохранен, видимых травм и кровотечений нет, ПРИ – на пальце каловые массы без особенностей, варикозно расширенных вен не обнаружено, живот без особенностей, отеков нет, пульс на бедренной артерии частый. Диагноз: Гипертонический криз неосложненный от 15.07.2022 Лечение: 1. урапидил 25 —50 мг болюсно, 2. эналаприлат 1,25 — 5,00 3. фуросемид 40 —60 мг 4. нитропуссид натрия 0,25 —10 мкг/кг/мин 1.2.4 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с затянувшимся приступом стенокардии. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). сознание сохранено А-В – дыхательные пути визуально проходимы, SpO2= 96%, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно - над симметричными участками грудной клетки – ясный легочный звук. Чдд=20\мин. Трахея в норме, вены шеи в норме. С – пульс на правой лучевой и сонной артериях одинаковый с двух сторон. АД на правой и левой плечевой артерии 140\100. тоны сердца приглушенные, аритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 100 в минуту. Дефицита пульса нет. ЭКГ– депрессия сегмента ST, инверсия зубца T в отведениях I, aVL, V5-V6. Время капиллярного наполнения 2? сек. Установлен венозный доступ в правую локтевую вену. Кожа рук и лба бледные, влажные. Д-Е- сознание сохранено, шкг 13, реакция зрачков на свет сохранена, OD=OS, глюкоза 6,3 ммоль\л, тонус мышц: нормальный, осмотр спины: видимых травм, кровотечений не обнаружено, осмотр голени и подколенн.ямок – ВРВ нет, пальпация тыла стопы и голеней – отеков нет, поверхн.пальп.живота – живот мягкий, безболезненный\ без особенностей. Экспресс тест на тропонин I <0,29 нг/л Диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. Осложнение: затянувшийся приступ стенокардии. А) Немедикаментозные методы - обеспечить пациенту физический и эмоциональный покой, доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, уложить пациента на жесткую постель, приподнять ножной конец. Мониторировать пульс и АД Б) Медикаментозные методы: - нитраты короткого действия (кардикет) 0,5 мг– эффект (купирование бол.синдрома) через 3-5 мин, при - морфин в/в медленно по 2-4 мг до 10 мг через 5-15 мин до купирования болевого синдрома\побочных эффектов (тошноты, рвоты, гипотензии, угнетения сознания) - надо? аск 250 мг разжевать, 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно или дозатором по 1000 ЕД/ч, пропранолол 20 мгвнутрь Перевод в ОРИТ или оставить? 1.2.5 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). сознание сохранено А-В – дыхательные пути визуально проходимы, SpO2= 96%, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно - над симметричными участками грудной клетки – ясный легочный звук. Чдд=20\мин. Трахея в норме, вены шеи в норме. С – пульс на правой лучевой и сонной артериях одинаковый с двух сторон. АД на правой и левой плечевой артерии 130\90. тоны сердца приглушены, аритмичные. Аускультация: систолический грубый шум. ЧСС 100 в минуту. Дефицита пульса нет. ЭКГ – подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V5-V6, реципрокные изменения в III, V1-V2 . Установлен венозный доступ в правую локтевую вену. Кожа рук и лба бледные, влажные, цианотичные. Д-Е- сознание сохранено, шкг 13, реакция зрачков на свет сохранена, OD=OS, глюкоза 6,3 ммоль\л, тонус мышц: нормальный, осмотр спины: видимых травм, кровотечений не обнаружено, осмотр голени и подколенн.ямок – ВРВ нет, пальпация тыла стопы и голеней – отеков нет,вены вздуты, напряжены, поверхн.пальп.живота – живот мягкий, безболезненный\ без особенностей. Экспресс тест на тропонин I <50 нг/л Диагноз: ИБС. ОКС: Острый переднебоковой инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острейшая стадия. Лечение: -придать больному полусидячее положение, контроль всех жизненных показателей; -дать разжевать АСК (250 мг) + клопигрель (300 мг); - морфин в\в медленно по 2-4 мг до 10 мг через 5-15 мин до купирования болевого синдрома\побочных эффектов (тошноты, рвоты, гипотензии, угнетения сознания) Коронарангиография и чрезкожное коронарное вмешательство. Перевод пациента в отделение кардиореанимации. - бета-блокаторы пропранолол начальная доза 0,1 мг\кг в\в за 2-3 приема (интервал минимум 2-3 мин), иАПФ стартовая доза каптоприла – 6,25 мг (при сист.АД меньше 100 – временно отменить) (ограничение зоны некроза и уменьшение частоты осложнений); Перевод в ОРИТ 1.2.6 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с кардиогенным шоком. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). Открывает глаза, есть экскурсия грудной клетки, отвечает на вопросы стоном, Дыхательные пути визуально проходимы Сатурация 93%, ЧДД 24/мин, при перкуссии грудной клетки Слева и справа ясный легочный звук, Трахея в норме, вены шеи набухшие, пульс 110/мин, одинаковый с 2-х сторон, ослабленный АД 100/50 мм. Рт.ст, аускультация сердца тоны частые, приглушенные, Симптом белого пятна исчезает через 4 секунды, Кожа во всех местах холодная, влажная, Зрачки одинаковые, фотореакция сохранна, глюкоза 6,3 ммоль/л, Мышечный тонус нормальный, Видимых травм, кровотечения не обнаружено, ПРИ - На пальце каловые массы без особенностей, Варикозно расширенных вен не обнаружено, Отеков не обнаружено, живот без особенностей, пульс на бедренных артериях частый, слабого наполнения Диагноз: ОКС, кардиогенный шок Лечение: 1. Ацетилсалициловая кислота 300 мг перорально 2. Клопидогрель 300 или 600 мг Перорально 3. Гепарин 5 тыс.ед в/в болюсно, разведенный до 5-10 мл 0,9% NaCl (или п/к без разведения) 4. Инфузия 0.9% раствора NaCl 500 мл в/в капельно 5. Раствор морфина гидрохлорид 10 5-10 мг в/в медленно, разведенный до 20 мл 0,9% NaCl Перевод в орит 1.2.7 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с тромбоэмболией легочной артерии. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). Открывает глаза, есть экскурсия грудной клетки, отвечает на вопросы стоном, дыхательные пути визуально проходимы, сатурация 93%, ЧДД 24/мин, перкуссия грудной клетки слева и справа ясный легочный звук, трахея в норме, вены шеи набухшие, пульс 110/мин, одинаковый с двух сторон, ослабленный, АД 100/50 мм.рт.ст, при аускультации сердца – тоны сердца частые, приглушенные, акцент 2го тона над ЛА, симптом беого пятна исчезает через 4 сек, кожа во все отделах холодная, влажная, кожные покровы верхней части туловища цианотичные, зрачки одинаковые, фотореакция сохранена, глюкоза 6,3 ммоль/л, мышечный тонус нормальный, видимых травм и кровотечений нет, ПРИ – на пальце каловые массы без особенностей, обнаружены варикозно расширенные вены нижних конечностей, отеков нет, живот без особенностей, пульс на бедренных артериях частый, слабого наполнения Лечение: 1. Гепарин 5 тыс.ед в/в болюсно, разведенный до 5-10 мл 0,9% натрия хлор 2. Инфузия 0.9% раствора NaCl 0,5-1 литра в/в капельно Синдромы- легочная артериальная гипертензия, легочное сердце Симптомы- Вестермарка(обеднение легочного рисунка в эмболизированном сегменте), симптом Мак- Гинна-Уайта(S1Q3T3) 1.2.8 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с пароксизмом наджелудочковой тахикардии. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). сознание сохранено А-В – дыхательные пути визуально проходимы, SpO2= 96%, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно - над симметричными участками грудной клетки – ясный легочный звук. Чдд=20\мин. Трахея в норме, вены шеи набухшие С – пульс на правой лучевой и сонной артериях одинаковый с двух сторон, ритмичный, частый, слабого наполнения. АД на правой и левой плечевой артерии 130\90. тоны сердца громкие, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 180 в минуту. Дефицита пульса нет. ЭКГ – ЧСС 180 в мин., зубцы Т, Р сливаются между собой, положительны. Интервалы S-T ниже изолинии. Желудочковый комплекс не расширен и не деформирован. Установлен венозный доступ в правую локтевую вену. Кожа рук и лба теплая, нормального цвета. Д-Е- сознание сохранено, шкг 15, реакция зрачков на свет сохранена, OD=OS, глюкоза 6,3 ммоль\л, тонус мышц: нормальный, осмотр спины: видимых травм, кровотечений не обнаружено, ректальное исследование: без особенностей, осмотр голени и подколенн.ямок – ВРВ нет, пальпация тыла стопы и голеней – отеков нет, поверхн.пальп.живота – живот мягкий, безболезненный\ без особенностей. Диагноз: Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Лечение: мониторирование АД, ЭКГ, взять клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и МВ КФК перевод в ОРИТ Массаж каротидного синуса или другие вагусные приемы (Вальсальвы, Черкмана-Геринга, Даньини-Ашнера, присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10-30 сек). 1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5-10мг в/в толчком. 2. Нет эффекта – через 2мин АТФ 10мг в/в толчком. 3. Нет эффекта – через 2мин верапамила 5мг в/в на 200 мл физ.р-ра, медленно под контролем АД и частоты ритма4. Нет эффекта – через 15 мин верапамил 5-10мг в/в на 200 мл физ.р-ра, медленно под контролем АД и частоты ритма 5. Повторить вагусные приемы. 6. Нет эффекта – через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в со скоростью 50-100 мг/мин или пропафенон 2 мг/кг (при тенденции картериальной гипотензии – с 0,2-0,5 мл 1% раствора мезатона) Седативная терапия: диазепам 2 мл в/м Восстановление электролитного баланса: К-Mg-аспарагинат 500 мл 1-2 раза в сутки, скорость введения 15 – 45 капель в минуту в зависимости от индивидуальной переносимости; глюкозо-инсулино-калиевая смесь в/в капельно. ИЗ ПАСПОРТА: Открывает глаза, есть экскурсия грудной клетки, на вопросы отвечает стоном, дыхательные пути визуально проходимы, сатурация 93%, ЧДД 24/мин, при перкуссии грудной клетки слева и справа ясный легочный звук, трахея в норме, вены шеи набухшие, пульс 110/мин, одинаковый с 2х сторон, слабого наполнения, АД 100/50 мм.рт.ст, при аускультации сердца тоны частые, приглушены, симптом белого пятна через 4 сек, кожа во всех местах теплая, выраженный цианоз, зрачки одинаковые, фотореакция сохранена, глюкоза 6,3 ммоль/л, мышечный тонус сохранен, видимых травм и кровотечений нет, ПРИ – на пальце каловые массы безо особенностей, варикозко расширенных вен не обнаружено, отеков нет, живот без особенностей, пульс на бедренных артериях частый, слабого наполнения. Лечение: 1. В/в/ введение амиондарона 5% 5 мг/кг (2 ампулы - 300 мг) через ЦВК, в практике применяется в/в инфузия амиодарона с разведение на 5%глюкозе 2. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в болюсно, разведенный до 10 мл 0,9% NaCl 1.2.9 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с желудочно-кишечным кровотечением. При каких нозологиях может быть такая ситуация. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). я скопирую оставшиеся неотложки из файла по аккреду Открывает глаза, есть экскурсия грудной клетки, на вопросы отвечает стоном, дыхательные пути визуально проходимы, сатурация 98%, ЧДД 18/мин, перкуссия грудной клетки – слева и справа ясный легочный, трахея в норме, вены шеи спавшиеся, пульс 110/мин, пульс одинаковый с 2х сторон, ослабленный, АД 100/50 мм.рт.ст, аускультация сердца – тоны частые, симптом белого пятна исчезает через 4 сек, кожа во всех местах бледгая, холодная на ощупь, зрачки одинаковые, фотореакция сохранена, глбкоза 6,3 ммоль/л, мышечный тонус нормальный, видимых травм нет, дегтеобразная жидкость в области ягодиц, ПРИ – на пальце черные дегтеобразные каловые массы, варикозно расширенных вен не обнаружено, отеков нет, стон при осмотре верхней части живота, доскообразныйживот, пульс на бедренных частый. Лечение: 1. Омепразол лиофилизат 1-3 мг/кг в/в в течение 1 часа, разведенный до 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (Лечение которое было до)Назначено: инфузия NaCl 0,9% 500 мл в\в кап., омепразол 80 мг в\в медленно (развести до 20 мл физ.р-ра), транексам 1000 мг в\в медленно (развести до 20 мл физ.р-ра) 1.2.10 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с гипогликемической комой. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). Открывает глаза, экскурсия грудной клетки есть, на вопросы отвечает стоном, дыхательные пути визуально проходимы, сатурация 98%, ЧДД 18/мин, при перкуссии грудной клетки слева и справа ясный легочный звук, трахея в норме, вены шеи в норме, пульс 110/мин, одинаковый с 2х сторон, АД 135/80мм.рт.ст, при аускультации сердца тоны частые, симптом белого пятна исчезает через 2 сек, кожа влажная во всех местах, липкая, ощущается дрожь, зрачки одинаковые, фотореакция сохранена, глюкоза 2 ммоль/л, мышечный тонус нормальный, видимых травм и кровотечений нет, ПРИ – на пальце каловые массы без особенностей, варикозно расширенных вен не обнаружено, живот без особенностей, отеков нет, пульс на бедренных артериях частый. Лечение: 1. Глюкоза 40% 40-100 мл болюсно без разведения или глюкоза 10% 50-250 мл в/в струйно ОРИТ 1.2.11 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с кетоацидотической комой. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). 10.07.2022 10:00 Протокол оказания неотложной помощи пациенту с кетоацидотической комой Оценка состояния: Проходимость дыхательных путей сохранена. Дыхание поверхностное. Перкуторный звук ясный легочный над всеми полями легких. Дыхание везикулярное над всеми полями легких, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 35 в мин. SpO2 96%. Тоны сердца приглушеные, ритмитчные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС – 120 уд в мин, пульс – 120 уд. в мин. АД правая рука – 90/60 мм.рт.ст. Отеков нет. На ЭКГ – ритм синусовый, правильный, удлинение интервала QT. Сознание отсутствует, ШКГ 7 баллов, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, OD=OS. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют. Кожный покров и видимые слизистые сухие. Запах ацетона изо рта. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Кетоацидотическая кома. Лечение: назначено в/в инфузия 0,9% раствора хлорида натрия, 4% раствора карбоната натрия, инсулин короткого действия 20 ЕД в/м. Перевод пациента в ОРИТ. Врач терапевт 1.2.12 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с астматическим статусом. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). Открывает глаза, есть экскурсия грудной клетки, на вопросы отвечает стоном, дыхательные пути визуально проходимы, сатурация 90%, ЧДД 24/мин, при перкуссии грудной клетки - жёсткое дыхание, выдох резко затруднён, сухие хрипы над всей поверхностью лёгких, трахея в норме, вены шеи набухшие, пульс 110/мин, одинаковых с 2х сторон, АД 135/80 мм.рт.ст, при аускультации сердца тоны частые, симптом белого пятна исчезает через 2 сек, кожа во всех отделах теплая, выраженный цианоз, зрачки одинаковые фотореакция сохранена, глюкоза 6,3 ммоль/л, мышечный тонус нормальный, видимых травм и кровотечений нет, отеков нет, живот без особенностей ПРИ – на пальце каловые массы без особенностей, варикозко расширенных вен на обнаружено, пульс на бедренных артериях частый. Лечение: 1. Сальбутамол 2,5 мг ингаляционно через небулайзер 2. Ипратропий 0,5 мг ингаляционно через небулайзер 3. Преднизолон 40-50 мг/сут 1 р/сут 1.2.13 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с обмороком. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). Жалобы: не предъявляет по тяжести состояния. Анамнез заболевания: со слов очевидцев резко встал с кровати, а затем начал медленно падать, Глаза не открывает, экскурсия грудной клетки есть, на вопросы не отвечает, дыхательные пути визуально проходимы, сатурация 98%, ЧДД 18/мин, при аускультации грудной клетки слева и справа ясный легочный звук, трахея в норме, вены шеи в норме, пульс 110/мин, одинаковый с двух сторон, АД 110/50 ммрт.ст, при аускультации сердца тоны частые, симптом белого пятна исчезает через 2 сек, кожа теплая, сухая во всех отделах, зрачки одинаковой формы, фотореакция не нарушена, глюкоза 6,3 ммоль/л, мышечный тонус сохранен, видимых травм и кровотечений нет, ПРИ – на пальце каловые массы без особенностей, варикозно расширенных вен не обнаружено, живот без особенностей, отеков нет, пульс на бедренной артерии частый Лечение: 1. Придать возвышенное положение ногами 2. Освободить от сковывающей одежды Диагноз: Ортостатический стресс. Синкопальное состояние - обморок. Если после проведенных мероприятий сознание не возвращается, подкожно ввести 1-2 мл кордиамина или 1мл 10% кофеин-бензоата натрия. После возвращения сознания больному рекомендуют лежать, предлагают теплое питье (чай, кофе). Продолжить лечение в терапевтическом отделении. 1.2.14 Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с анафилактическим шоком. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). Открывает глаза, есть экскурсия грудной клетки, отвечает на вопросы стоном, дыхательные пути - Губы и язык отечные, сатурация 93%, ЧДД 24/мин, перкуссия грудной клетки - Слева и справа ясный легочный звук, Трахея в норме, вены шеи спавшиеся, пульс 110/мин, одинаковый с 2-х сторон, ослабленный, АД 100/50 мм.рт.ст, аускультация сердца частые приглушенные тона, симптом белого пятна исчезает через 4 сек, кожа гиперемирована, теплая на ощупь, эритематозная сыпь на передней поверхности грудной клетки, зрачки одинаковой формы, фотореакция сохранена, глюкоза 6,3 ммоль/л, мышечный тонус нормальный, видимых травм и кровотечений нет, ПРИ – на пальце каловые массы без особенностей, варикозно расширенных вен не обнаружено, отеков не обнаружено, живот без особенностей, пульс на бедренных частый, слабого наполнения Лечение: 1. Эпинефрин 0,01 мг/кг (до 0,5 мг) в/м в переднебоковую поверхность верхней трети бедра без разведения 2. Инфузия 0,9% раствора NaCl 20 мл/кг (500 – 1000 мл при нормотензии; 1000 – 2000 мл при артериальной гипотензии) в/в струйно 3. Системные ГКС с введением в начальной дозе: дексаметазон 8 -32 мг в/в капельно, или преднизолон 90 -120 мг в/в струйно, или метилпреднизолон 50 -120 мг в/в струйно, гидрокортизон в/м по 100 – 150 мг каждые 4 ч в течение 48 ч; затем — каждые 8 – 1. 1.2.15 Напишите протокол оказания сердечно-легочной реанимации. Оцените состояние пациента по алгоритму ABCDE; укажите характерные синдромы, симптомы, поставьте диагноз на основании оценки состояния пациента по алгоритму ABCDE; назначьте медикаментозную терапию (необходимо указать название медикамента, его дозу, кратность и способ введения). 10.00: Сознание отсутствует – глаза закрыты, нет экскурсии грудной клетки. А-В – дыхательные пути визуально проходимы, SpO2= 85% (наверное, не определяется), Аускультативно: дыхание отсутствует. Перкуторно - над симметричными участками грудной клетки – ясный легочный звук. Чдд=0\мин. Трахея в норме, вены шеи в норме. С – пульс на правой лучевой и сонной артериях отсутствует с двух сторон. АД на правой и левой плечевой артерии не определяется. тоны сердца отсутствуют. ЧСС 0 в минуту. ЭКГ – асистолия, чсс 0 в мин. Установлен венозный доступ в правую локтевую вену. Кожа рук и лба холодная, бледная. Д-Е- реакция зрачков на свет отсутствует, зрачки расширены, OD=OS, глюкоза 6,3 ммоль\л, тонус мышц: нормальный, осмотр спины: видимых травм, кровотечений не обнаружено, осмотр голени и подколенн.ямок – ВРВ нет, пальпация тыла стопы и голеней – отеков нет, поверхн.пальп.живота – живот мягкий, безболезненный\ без особенностей. Начаты реанимационные мероприятия в полном объеме: ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., соотношение к вдохам 30/2, в/в струйно введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин. 10:05 Реанимационные мероприятия продолжены: непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Фотореакция отсутствует. На ЭКГ – изолиния. Введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин. 10:10 Реанимационные мероприятия продолжены: непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Фотореакция отсутствует. На ЭКГ – изолиния. Введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин. 10:15 Реанимационные мероприятия продолжены: непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Фотореакция отсутствует. На ЭКГ – изолиния. Введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин. 10:20 Реанимационные мероприятия продолжены: непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Фотореакция отсутствует. На ЭКГ – изолиния. Введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин. 10:25 Реанимационные мероприятия продолжены: непрямой массаж сердца число компрессий 100 в 1 мин., ИВЛ дыхательным мешком по типу Амбу, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Фотореакция отсутствует. На ЭКГ – изолиния. Введено: S. Adrenalini hydr 0,1% - 1,0 , в/в S. Noradrenalini со скоростью 1 мкг/кг/мин. 10:0 Несмотря на проведенные в полном объеме реанимационные мероприятия, на ЭКГ – изолиния, АД не определяется, зрачки OD=OS, расширены. Корнеальные рефлексы отсутствуют. В отлогих частях тела пятна гипостаза. Реанимационные мероприятия прекращены. Констатирована биологическая смерть. *ХИРУРГИЯ 2.1 Перечень примеров протоколов первичного осмотра хирургом в приемном отделении стационара: 2.1.1 Напишите протокол осмотра хирурга в приемном отделении у пациентки, с клинической картиной, позволяющей заподозрить острый аппендицит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. 15.07.2022 ЖАЛОБЫ: на тянущие интенсивные постоянные боли в правой подвздошной ямке без иррадиации, температура 37,5 гр.С, тошнота, однократная рвота, сухость во рту. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: за 15 часов до госпитализации появились тупые боли в эпигастральной области, сопровождались тошнотой, однократной рвотой, спустя 3 часа боли сместились в правую подвздошную область. Далее отметила повышение температуры тела, сухость во рту, после чего вызвала бригаду скорой помощи. Была госпитализирована в приемное отделение ГКБ 1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: отрицает. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции привита. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние: средней тяжести. Пациентка в сознании, ориентирована, контактна. ШКГ 15. Положение активное. Пациентка нормостеник, ИМТ 23 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, SpO2= 98%, регулярное, ЧДД=18\мин, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердна ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 95\ мин, пульс 95\мин, АД - 120/80 мм.рт.ст. Нижние конечности не отёчны. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой. Живот не увеличен, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпация: напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, болезненность в правой подвздошной области (симптом Мондора). Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга положительные. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Перкуторно свободная жидкость не определяется. Селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Стул регулярный; последний раз вчера вечером, полуоформленный, обычной окраски. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки: без особенностей. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая. ОАК: лейкоцитоз 14 тыс. УЗИ - в правой подвздошной ямке увеличенный аппендикс 10 мм с признаками воспаления.(симптом мишени) ДИАГНОЗ: острый флегмонозный аппендицит. ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция - лапароскопическая аппендэктомия. О возможности конверсии пациентка предупреждена. Согласие пациента на операцию получено. 2.1.2 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить острый отечный панкреатит, алкогольную интоксикацию. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. ЖАЛОБЫ: интенсивная постоянная боль в животе опоясывающего характера, многократная рвота, не приносящая облегчения, метеоризм. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: заболел остро после злоупотребления алкоголем, появились резкие приступообразные опоясывающие боли в верхних отделах живота, сопровождались многократной рвотой, не приносящей облегчения. В связи с болями доставлен бригадой СМП в ГКБ 1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: отрицает. На диспансерном учете не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции привита. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние: средней тяжести. В сознании, дезориентирован в пространстве, контактен. ШКГ 15. Положение вынужденное (на животе, полусогнутое). Пациент гиперстеник, ИМТ 29 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые- цианоз- симптом Мондора, симптом Грея Тернера, симптом Грюнвальда - положительные. Подкожная клетчатка развита избыточно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, SpO2= 98%, регулярное, ЧДД=18\мин, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 95\мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Перкуторно свободная жидкость не определяется. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: при пальпации болезненная, упругая, увеличена.. Стул: частый неоформленный, жидкой консистенции. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. БХ крови (билирубин, ЩФ, АЛТ,АСТ, мочевина, амилаза, липаза, глюкоза, калий): увеличение активности альфа-амилазы в 4 и более раза, липазы – в 2 и более раза Анализ мочи: повышение амилазы мочи. УЗИ ОБП (и\или лапароскопия и\или КТ ОБП): увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхо-структуры, неровность контуров, диффузный отек с распространением в парапанкреатическую клетчатку. ДИАГНОЗ: острый отечный панкреатит, алкогольная интоксикация. ЛЕЧЕНИЕ: Голод в течение 2 суток. Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация. Синтетический аналог соматостатина (октреотид), спазмолитик (дротаверин), спазмоанальгетик (метамизол натрия). Инфузионная терапия до 40 мл на 1 кг МТ пациента, форсированный диурез. 2.1.3 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить внутрибрюшное кровотечение вследствие тупой травмы живота, гемоперитонеум. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. ЖАЛОБЫ: боли в левом подреберье и верхних отделах живота с иррадиацией в лопатку, бледность, головокружение, шум в ушах. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: за три часа до поступления в больницу перенес драку. Первые 40 минут чувствовал себя хорошо, после чего стал отмечать резкое ухудшение, нарастание болей в левом подреберье, головокружение. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: наличие инфекций, хронических заболеваний отрицает. Постоянные лекарства не принимает. Операций, травм до этого не было. Аллергические реакции на лекарственные вещества отрицает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние: тяжелое. Обусловлено выраженность болевого симптома. Пациент в сознании, адекватен, ориентирован. Положение: вынужденное - на левом боку, с поджатыми ногами (поза эмбриона). Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На кожных покровах в области левого подреберья находится гематома багрово-красного цвета размером 7 на 6 см. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ПЖК развита умеренно. Периферические отеки отсутствуют. Костно-мышечная система без видимых патологий. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: : дыхание самостоятельное, регулярное, ЧДД=25\мин, левая сторона отстает в акте дыхания. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС 110 ум/мин. АД 80\60 мм.рт.ст. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный. Живот не вздут, не участвует в дыхании, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Пальпация болезненна, в области левого подреберья пальпация резко болезненна. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуссия: притупление в отлогих местах. Аускультация: ослабление перистальтики. Стул регулярный, без особенностей. При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается нависание передней стенки прямой кишки. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая (обычный). УЗИ ОБП, забрюшинного пространства и малого таза: свободная жидкость в спленоренальном кармане, прямокишечно-пузырном пространстве. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОБП: под диафрагмой определяется гомогенная тень. Высокое стояние левого купола диафрагмы,смещение левой части ободочной кишки и желудка вправо и книзу. ОАК: Hb 80 г/л, эритроциты 3,0*10^12 , HCT 35% ДИАГНОЗ: тупая травма живота, разрыв селезенки, гемоперитонеум. ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция - спленэктомия. Соглашение на операцию получено. Переливание крови и кровезаменителей. Внутривенная инфузионная терапия - в соответствии с реакцией пациента на лечение, до систолического артериального давления 90–100 мм рт. В постоперационном периоде гемостатическая, антибактериальная терапия; осуществляется мониторинг показателей крови, АД, пульса; выполняется динамическое УЗИ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 2.1.4 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить острый калькулезный холецистит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Жалобы: на постоянные тупые боли в правом подреберье в течение 6 часов до госпитализации, с иррадиацией в правые плечо, надплечье, лопатку, многократная рвота(желчью), не приносящая облегчения. Температура 38 АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: за 6 часов до госпитализации появились острые боли в правой подреберной области, сопровождались боли тошнотой, многократной рвотой, спустя 3 часа боли начали иррадиировать в правые плечо, надплечье, лопатку. Далее пациентка отметила повышение температуры тела до 38гр, сухость во рту, после чего вызвала бригаду скорой помощи. Была госпитализирована в приемное отделение ГКБ 57 АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: СД 2 типа. На диспансерном учете: состоит у эндокринолога по поводу СД. Постоянно лекарственные препараты: инсулин. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки: курение в течение 10 лет. Наследственный анамнез: у матери ЖКБ Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции привита. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние: средней тяжести. Пациентка в сознании, ориентирована, контактна. ШКГ(шкала глазго) 15. Положение вынужденное: на правом боку. Пациентка гиперстеник, ИМТ 26 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые имеют желтушный оттенок. Подкожная клетчатка развита избыточно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, SpO2= 98%, регулярное, ЧДД=18\мин, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 95\ мин, пульс 95\мин, АД - 120/80 мм.рт.ст. Нижние конечности не отёчны. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой. При пальпации живота болезненность в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки, увеличенный, напряженный желчный пузырь в правом подреберье. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, френикус(Георгиевского-Мюсси), Щеткина — Блюмберга положительные. Селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, не увеличена, не уплотнена. ? Стул регулярный; последний раз вчера вечером, полуоформленный, обычной окраски. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки: без особенностей. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: желтая. ОАК: лейкоцитоз 14 тыс. УЗИ БП: увеличение продольного (8,5 см), поперечного (4,8 см) размеров, утолщение стенки ЖП более 3 мм, признаки отека околопузырной клетчатки и стенки ЖП, нарушением эхоструктуры ЖП (слоистость и неоднородность, «двойной контур»), блокирующий конкремент в шейке желчного пузыря размером 7 мм ДИАГНОЗ: острый калькулезный холецистит ЛЕЧЕНИЕ: госпитализация, Рекомендации: диета с исключением газированных напитков, жирной пищи, алкоголя) и все? Лапороскопическая холецистэктомия 2.1.5 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить острую кишечную непроходимость обусловленной онкологическим процессом сигмовидной кишки. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. жалобы- отсутствие стула в течение 3 дней, вздутие живота анамнез заболевания- 5 лет назад поставлен диагноз- опухоль сигмовидной кишки. пациент не лечился, операцию не делал. 3 дня назад был последний стул, далее появилось вздутие живота, пропал аппетит, появилась боль в животе, была рвота анамнез жизни- аллергологический-отрицает, эпидемиологический- вич, гепатит В С отрицает, в контакте с инфекционными больными не был, пределы москвы не покидал 6 лет объективно- сознание ясное, состояние средней тяжести. больной астеничен, рост 170, вес 50 осмотр органов дыхания- ЧДД18, сатурация 98, дыхание везикулярное,Ю хрипов нет осмотр органов кровообращения- ЧСС80, АД 120/80, тоны сердца нормальные, шумов нет осмотр органов пищеварения- живот симметрично вздут, аускультативно- шум плеска, пальпация безболезненная, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. при ректальном исследовании- Симптом обуховской больницы осмотр органов мочевыделения- диурез не нарушен, симптом поколачивания отрицательный. КАК-лейкоцитоза нет- странгуляция исключена, КЩС КТ с контрастированием- кровоснабжение органов брюшной полости не нарушено, признаки обтурационной толстокишечной непроходимости на уровне сигмовидной кишки, солидное образование на стенке сигмовидной кишки диагноз: основной- солидное образование стенки сигмовидной кишки(опухоль) фоновоеосложнение- острая толстокишечная обтурационная непроходимость лечение- активно-выжидательная тактика. при неуспешном разрешении непроходимости рассмотреть вопрос о стентировании сигмовидной кишки, в дальнейшем показана операция по типу Гартмана. 2.1.6 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненную перфорацией, распространенный перитонит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Жалобы: на резкую и невыносимую боль в животе, рвоту с кровью. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: год назад пациент обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, возникающие через 1,5 - 2 часа после еды и ночью, стихающие после приема пищи. После проведенного обследования был поставлен диагноз “язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки”. Пациенту было рекомендовано соблюдение диеты и прием антисекреторных препаратов. Последние 2 месяца пациент допускал погрешности в диете (употреблял алкоголь, жирную и жареную пищу), игнорировал болевые ощущения и принимал обезболивающие. Сегодня утром проснулся от приступа невыносимой боли по всему животу, сопровождающейся рвотой с примесью крови. Вызвал бригаду СМП и был доставлен в приемное отделение ГКБ 57. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: ЯБДПК. На диспансерном учете: состоит у гастроэнтеролога по поводу ЯБДПК по месту жительства. Постоянно лекарственные препараты: антисекреторные препараты (название не помнит). Операции, травмы отрицает. Вредные привычки: курение в течение 10 лет. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции привита. Инфекции: вич, гепатиты В и С отрицает. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние: средней тяжести, в сознании, ориентирован в пространстве, контактен. Температура тела: 39 градусов. ШКГ(шкала глазго) 15. Положение вынужденное: на правом боку, прижав колени к груди. Пациент нормастеник, ИМТ 21 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые имеют бледного оттенка, влажные. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, SpO2= 98%, регулярное, ЧДД=20\мин, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 95\ мин, пульс 95\мин, АД - 120/80 мм.рт.ст. Нижние конечности не отёчны. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой с белым налетом. Перистальтика не выслушивается. При пальпации живота: живот твердый, болезненность во всех отделах, напряжение мышц передней брюшной стенки, не участвует в акте дыхания. Симптомы Менделя, Щеткина — Блюмберга - положительные. Селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Стул: задержка газов и кала.. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки: без особенностей. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание с начала заболевания не было. ОАК: лейкоцитоз 14 тыс, гемоглобинемия, эритроцитемия, снижение гематокрита, СРБ повышен, прокальцитонин повышен. УЗИ БП: определяется свободная жидкость и газ в брюшной полости Рентген ГК: скопление газа под куполом диафрагмы (симптом серпа). ДИАГНОЗ: ЯБДПК. Хроническая с прободением. распространенный фибринозно-гнойный перитонит. ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция, госпитализация в х/о. Антибиотикотерапия: ампициллин + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол 2.1.7 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, перфорации полого органа, распространенного перитонита до суточной давности. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. можно оставить то же самое что и выше. только перфорация была сутки назад плюс период мнимого благополучия Жалобы: на резкую и невыносимую боль в животе, рвоту с кровью. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: год назад пациент обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, возникающие через 1,5 - 2 часа после еды и ночью, стихающие после приема пищи. После проведенного обследования был поставлен диагноз “язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки”. Пациенту было рекомендовано соблюдение диеты и прием антисекреторных препаратов. Последние 2 месяца пациент допускал погрешности в диете (употреблял алкоголь, жирную и жареную пищу), игнорировал болевые ощущения и принимал обезболивающие. Вчера утром проснулся от приступа невыносимой боли по всему животу, сопровождающейся рвотой с примесью крови. Принял таблетку обезболивающего и стал ждать ее действия. Через 12 часов состояние ухудшилось (не было аппетита, нестерпимая боль, пациент не мог мочиться). Спустя 15 часов от начала заболевания вызвал бригаду СМП и был доставлен в приемное отделение ГКБ 57. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: ЯБДПК. На диспансерном учете: состоит у гастроэнтеролога по поводу ЯБДПК по месту жительства. Постоянно лекарственные препараты: антисекреторные препараты (название не помнит). Операции, травмы отрицает. Вредные привычки: курение в течение 10 лет. Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции привита. Инфекции: вич, гепатиты В и С отрицает. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние: тяжелое, в сознании, ориентирован в пространстве, контактен. Температура тела: 39 градусов. ШКГ(шкала глазго) 15. Положение вынужденное: на правом боку, прижав колени к груди. Пациент нормастеник, ИМТ 21 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые имеют бледного оттенка, сухие. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, SpO2= 98%, регулярное, ЧДД=20\мин, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 95\ мин, пульс 95\мин, АД - 120/80 мм.рт.ст. Нижние конечности не отёчны. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой с белым налетом. Перистальтика не выслушивается. При пальпации живота: живот твердый, болезненность во всех отделах, напряжение мышц передней брюшной стенки, не участвует в акте дыхания. Симптомы Менделя, Щеткина — Блюмберга - положительные. Селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Стул: задержка газов и кала.. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки: верхняя стенка провисает. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание с начала заболевания не было. ОАК: лейкоцитоз 14 тыс, гемоглобинемия, эритроцитемия, снижение гематокрита, СРБ повышен, прокальцитонин повышен, Биохимия крови: КОС, АЛТ, АСТ, ЩФ, Na, K, Cl, креатинин (оценка и немедленная коррекция КОС и КЩС). Анализ газов крови Коагулограмма Группа и резус-фактор УЗИ БП: определяется свободная жидкость и газ в брюшной полости Рентген ГК: скопление газа под куполом диафрагмы (симптом серпа). ДИАГНОЗ: ЯБДПК. Хроническая с прободением. распространенный фибринозно-гнойный перитонит, токсическая фаза. ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция, госпитализация в х/о. Антибиотикотерапия: ампициллин + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол, инфузионная терапия для коррекции ОЦК немедленно 2.1.8 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить разлитой перитонит аппендикулярной этиологии. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. здесь то же самое, что и выше, только причина аппендицит (боль в течении суток в правой подвздошной области, бригаду СМП вызвал сегодня утром, тк обезбол не помогал). Анализы, осмотр, лечение то же + аппендектомия с дренированием брюшной полости и ее промыванием раствором антибиотика 2.1.9 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить желудочно-кишечное кровотечение обусловленное расширением вен пищевода. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Жалобы: на рвоту с кровью, слабость, плохое самочувствие. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: сегодня днем во время застолья появились боли в эпигастрии и позывы на рвоту, пациент списал это на переедание. Через некоторое время появилась многократная рвота, сначала нормального цвета, а затем с примесью алой крови. Рвота не останавливалась 10 минут, после чего пациенту вызвали бригаду СМП и он был доставлен в приемное отделение ГКБ 57. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Острые заболевания: ОРВИ 2 раза в год. Хронические заболевания: отрицает. На диспансерном учете: не состоит. Постоянно лекарственные препараты: не принимает. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки: курение в течение 10 лет, злоупотребление алкоголем в течении 7 лет (крепкие алкогольные напитки). Наследственный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Вакцинация: от новой коронавирусной инфекции привита. Инфекции: вич, гепатиты В и С отрицает. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние: средней тяжести, в сознании, ориентирован в пространстве, контактен. Температура тела: 37 градусов. ШКГ(шкала глазго) 15. Положение вынужденное: на правом боку, прижав колени к груди. Пациент нормостеник, ИМТ 21 кг\кв.м. Кожные покровы и видимые слизистые имеют желтоватый оттенок, на передней брюшной стенке виден отчетливый венозный рисунок.. Подкожная клетчатка развита нормально. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: дыхание самостоятельное, SpO2= 98%, регулярное, ЧДД=20\мин, Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 60\ мин, пульс 60\мин, АД - 110/70 мм.рт.ст. Нижние конечности не отёчны. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой с белым налетом. Перистальтика выслушивается. При пальпации живота: живот надут, болезненности нет, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, живот участвует в акте дыхания, положительный симптом флюктуации. Селезенка не пальпируются. Печень: при пальпации край печени выступает из-под реберной дуги, заострен, болезненность присутсвует. Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Стул: задержка газов и кала.. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки: без особенностей. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание нормальное, самостоятельное, безболезненное. Моча желтая (нормальная). Предварительный диагноз: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. ОАК: анемия постгеморрагическая Биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, ОБ, ПБ, НПБ (повышены) УЗИ БП: печень увеличена. Рентген ГК ФЭГДС: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, Варикозное расширение вен пищевода II степени. ДИАГНОЗ: Цирроз печени алкогольный. Варикозное расширение вен нижней трети пищевода II степени. Кровотечение. ЛЕЧЕНИЕ: госпитализация, эндоскопическое клипирование кровоточащих вен пищевода, венозные вазодилататоры (нитроглицерин), вазоконстрикторы (соматостатин) с целью снижения портального давления. Рекомендации: отказ от алкоголя, лечение цирроза печени, диета, умеренные физические нагрузки. 2.1.10 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить абсцесс ягодичной области. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. / Ординаторы Жалобы На боли, отек, покраснение правой ягодицы, лихорадку до 38.5 градусов; Анамнез заболевания Со слов: болен в течение 5 суток, когда без видимой причины появились вышеописанные жалобы. СД отрицает. В связи с ухудшением хирургом поликлиники направлен в стационар; Анамнез жизни Аллергологический анамнез В анамнезе реакции на: нет; Хронические заболевания: нет; Перенесенные заболевания: нет; Перенесенные травмы: нет; Перенесенные операции: нет; Объективный статус Общие сведения Общее состояние: средней тяжести; Сознание: ясное; Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: обычной окраски; Развитие ПЖК: умеренно; Цианоз: отсутствует; Состояние органов дыхания ЧДД: 17/мин; Дыхание: нормальное; Характер дыхания: жёсткое; Хрипы: нет; Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 120 мм рт.ст.; Диастолическое давление: 70 мм рт.ст.; ЧСС: 78/мин; Тоны сердца: ясные; Состояние органов желудочно-кишечного тракта Влажность языка: влажный; Участие живота в акте дыхания: участвует; Живот при пальпации: мягкий; Болезненность живота при пальпации: нет; Симптомы раздражения брюшины: отрицательные; Характер стула: регулярный; Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание: не нарушено; Цвет мочи: жёлтый (обычный); Локальный статус В проекции нижнего внутреннего квадранта правой ягодичной области имеется воспалительный инфильтрат около 7 см2, с-м флюктуации положительный; Диагноз Приемного отделения Основной Абсцесс правой ягодичной области (L02.3) Инструментальные исследования ЭКГ, Срочность: экстренно; Цель исследования:.. Рентгенография легких цифровая, Срочность: экстренно, Цель исследования:.. Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона), Срочность: экстренно, Цель исследования: правой ягодичной области (жидкостные скопления). Консультации Консультация терапевта, Срочность: экстренно Лабораторные исследования Общий анализ крови (общий анализ + СОЭ + лейкоцитарная формула + тромбоциты), Срочность: экстренно Исследование на коронавирусы (Coronavirus) COVID-19 (2019-nCoV), Срочность: экстренно Определение антител IgM и IgG к Coronavirus (SARS-CoV-2), Срочность: экстренно Операции Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса), Срочность: экстренно 2.1.11 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить кровотечение из нижних отделов кишечника обусловленного онкологическим процессом прямой кишки. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. / Ординаторы Жалобы Выделение неизмененной крови из заднего прохода; Анамнез заболевания Со слов: Указанные жалобы возникли сегодня ночью. Боли в животе, заднем проходе не беспокоят, тошноты, рвоты, нарушений стула нет. ЭГДС от 24.06 – без патологии, КФС результат не готов; Данное заболевание: впервые; Анамнез жизни Аллергологический анамнез В анамнезе реакции на: нет Хронические заболевания: ИБС, мерцательная аритмия, ГБ II ст.; Перенесенные заболевания: ОИМ, ОНМ, сахарный диаб ет, язвенная болезнь, туберкулез, гепатиты отрицает; Перенесенные операции: нет; Постоянно принимает: ксарелто, бисопролол; Объективный статус Общие сведения Общее состояние: средней тяжести; Сознание: ясное; Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: бледный; Развитие ПЖК: снижено. ; Влажность кожи: нормальная; Наличие отеков: отсутствуют; Размеры лимфатических узлов: не увеличены; Состояние органов дыхания ЧДД: 17/мин; Характер дыхания: везикулярное (нормальное; Хрипы: нет; Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 120 мм рт.ст.; Диастолическое давление: 70 мм рт.ст.; ЧСС: 75/мин; Ритм сердца: аритмичный; Тоны сердца: приглушенные; Ритм нарушен: за счет экстрасистол; Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: розового цвета; Влажность языка: влажный; Симметричность живота: симметричный; Участие живота в акте дыхания: участвует; Живот при пальпации: мягкий; Болезненность живота при пальпации: нет; Симптомы раздражения брюшины: отрицательные; Поджелудочная железа: не уплотнена; Стул с начала заболевания: был; Оформленность стула: оформленный; Характер стула: окрашен кровью; Ректальное исследование: ампула пустая. На высоте пальца новообразований нет.. Перианальная область не изменена. На перчатке большое количество темной жидкой крови.; Печень: не выступает из-под края реберной дуги; Желчный пузырь: не пальпируется; Видимая перистальтика: активная; Состояние мочеполовой системы Характер мочеиспусканий: безболезненное; Диагноз Приемного отделения Основной Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (К92.2) Консультации Консультация терапевта, Срочность: экстренно Лабораторные исследования Исследование на коронавирусы (Coronavirus) COVID-19 (2019-nCoV), Срочность: экстренно Общий клинический анализ крови (общий анализ + СОЭ + лейкоцитарная формула + тромбоциты), Срочность: экстренно КФС эксренно со взятие биоптата. УЗИ регионарных лимфоузлов. Заключение Основной диагноз : опухолевый процесс прямой кишки. Осложнение основного заболевания: Кровотечение из нижних отделов прямой кишки Сопутствующие заболевания : ГБ IIст., постоянная форма фибрилляции предсердий . Лечение: Продолжение терапии ГБ, Хирургическое удаление опухоли, 2.1.12 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить острую язву желудка. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. / Овечкин Р. ФИО: Иванов Иван Иванович Дата: 15.07.2022 Пол: мужской Возраст: 50 лет Жалобы. Пациент поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, иррадиирующие в левую половину грудной клетки, возникающие через полчаса после приема пищи, изжогу, отрыжку, рвоту кислым содержимым. Анамнез заболевания. Заболевание началось остро, около трёх суток назад, когда появились острые боли в эпигастральной области, приступ не купировался приемом спазмолитиков, за последние 48 часов присоединились диспептические симптомы. Появлению болей предшествовал длительный прием ацетилсалициловой кислоты 150 мг в течение 3 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. В связи с усилением болевого синдрома был экстренно госпитализирован бригадой СМП в ГКБ им. Иноземцева. Анамнез жизни. ОРЗ ежегодно 1-2 р. В течение последних 3 лет страдает остеоартрозом, состоит на диспансерном наблюдении. Регулярно принимает напроксен 500,0 - 2 р./сут. 3 мес. назад проводилось оперативное вмешательство (реваскуляризация коронарных артерий). Травмы отрицает. Питание нерегулярное. Вредные привычки: курит с 18 лет, 8 сигарет в день. Наследственный анамнез отягощен - мать пациента имеет ЯБДПК. Аллергологический анамнез без особенностей. Эпиданамнез: выездов в эпид.неблагоприятные регионы за последние 14 дней не было, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. Объективный статус. Общее состояние средней тяжести. Пациент в сознании, дезориентирован, положение вынужденное. Пациент астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, физиологической окраски. Периферические л/у не увеличены; доступные для пальпации группы безболезнены, мягкоэластичной консистенции, единичные. ПЖК развита слабо, без признаков пастозности. Костно-мышечная система: имеется деформация коленных суставов, увеличение в объеме коленных и голеностопных суставов, при пальпации отек периартикулярных тканей; снижен объем пассивных и активных движений, при совершении пассивного сгибания/разгибания - крепитация. Система органов дыхания. Грудная клетка уплощена, обе половины симметрично принимают участие в акте дыхания. Пальпаторно безболезненна, перкуторно границы легких соответствуют возрастным нормативам, аускультативно над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, проводится во всех отделы, хрипов нет. Голосовое дрожание симметрично над симметричными участками грудной клетки. ЧДД 16 в мин. Система органов кровообращения. Тоны сердца ритмичные, без патологических шумов. ЧСС 80 уд/мин, АД 130/85 мм рт. ст. Границы сердца перкуторно не изменены. Признаков периферических отёков нет, венозная система нижних конечностей и передней брюшной стенки без изменений. Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен серым налётом. Глотание не нарушено. Живот визуально симметричен с обеих сторон, в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации живот напряжен, резко болезненный в пилородуоденальной зоне, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Шум плеска не выслушивается. Перкуторно жидкости в отлогих местах не определяется. Поверхностно расположенных объемных образований, доступных для пальпации не выявлено. Печень. Печеночная тупость сохранена. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Желчный пузырь и селезенка пальпации недоступны. Над всей поверхностью живота выслушивается активная перистальтика кишечника. Стул нерегулярный, последний раз - вчера утром, дегтеобразный, зловонный. Система органов мочевыделения. Поясничные области симметричны, симптом поколачивания отр. с двух сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Нервно-психический статус. Пациент в сознании, доступен контакту, дезориентирован. По данным ЭГДС: обнаружен свежий язвенный дефект овальной формы в верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, размером 3х2 мм, с возвышением краев в виде вала. Слизистая гиперемирована и отечна. Взята биопсия из язвы, отправлена на гистологическое исследование. Выполнен эндоскопический гемостаз. ЭГДС проведена в первые 2 ч после поступления в приемное отделение. Быстрый уреазный тест: отр. Определение титра IgG к H. pylori: отр. Клинический анализ крови: RBC - 4.5 млн., HGB - 109 г/л, WBC - 6 тыс., PLT - 240 тыс. Анализ кала на скрытую кровь: пол. Заключение. На момент осмотра у больного клиническая картина острой язвы желудка, осложненной кровотечением из язвенного дефекта слизистой оболочки желудка, анемией легкой степени тяжести. Провести повторную ЭГДС с целью контроля эффективности гемостаза. Далее антисекреторная терапия (ингибиторы протонной помпы на 4-6 нед., Н2-гистаминоблокаторы). Динамическое наблюдение за состоянием в стационаре, анализ крови и кала на скрытую кровь - повторить. Стол #1 по Певзнеру. Согласие пациента на вмешательство получено. 2.1.13 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить ущемленную пупочную грыжу, острый перитонит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. / Овечкин ФИО: Иванов Иван Иванович Дата: 15.07.2022 Пол: мужской Возраст: 50 лет Жалобы. Пациент поступил с жалобами на внезапно возникшую острую боль грыжевого выпячивания в области пупка, быстрое увеличение в размерах и невправимость, жажду, сухость во рту, слабость, повышение температуры до 37,5 градусов. Анамнез заболевания. Заболевание началось остро, около восьми часов назад. После поднятия тяжести на работе резко появилась боль в области грыжевого выпячивания, последнее увеличилось в размере. Был отпущен с работы домой, по пути боли усилились, появилась тошнота, слабость, озноб. В связи с ухудшением состоянии вызвал бригаду СМП, был госпитализирован в ГКБ им. Иноземцева. Анамнез жизни. ОРЗ ежегодно 1-2 р. В детстве перенес краснуху. Состоял на диспансерном наблюдении у хирурга по поводу вправимой пупочной грыжи. Постоянно лекарственные средства не принимает. Операции и травмы отрицает. Работает грузчиком. Аллергоанамнез отягощен аллергией на пенициллин (в виде сыпи). Эпиданамнез: выездов в эпид.неблагоприятные регионы за последние 14 дней не было, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Пациент в сознании, дезориентирован, положение вынужденное. Пациент гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, физиологической окраски. В пупочной области определяется болезненное выпячивание тканей передней брюшной стенки, симптом кашлевого толчка отрицательный. Периферические л/у не увеличены; доступные для пальпации группы безболезнены, мягкоэластичной консистенции, единичные. ПЖК развита сильно, без признаков пастозности. Костно-мышечная система без видимых патологических изменений. Система органов дыхания. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично принимают участие в акте дыхания. Пальпаторно безболезненна, перкуторно границы легких соответствуют возрастным нормативам, аускультативно над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, проводится во всех отделы, хрипов нет. Голосовое дрожание симметрично над симметричными участками грудной клетки. ЧДД 22 в мин. Система органов кровообращения. Тоны сердца ритмичные, без патологических шумов. ЧСС 110 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Границы сердца перкуторно не изменены. Признаков периферических отёков нет, венозная система нижних конечностей и передней брюшной стенки без изменений. Система органов пищеварения. Язык сухой, обложен белым налётом. Глотание не нарушено. Живот вздут, в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации грыжевого выпячивания в пупочной области болезнен. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. Перкуторно жидкость в брюшной полости не определяется. Шум плеска выслушивается. Печень. Печеночная тупость сохранена. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Желчный пузырь и селезенка пальпации недоступны. Аускультативно перистальтика кишечника ослаблена, перкуторно признаки задержки отхождения газов. Стул регулярный, последний раз - утром, полуоформленный, обычной окраски. Система органов мочевыделения. Поясничные области симметричны, симптом поколачивания отр. с двух сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Нервно-психический статус. Пациент в сознании, доступен контакту с трудом, дезориентирован. По данным УЗИ: в области грыжевого мешка визуализируется петля тонкой кишки и большой сальник, не перистальтирует. В мешке небольшое количество жидкого выпота. Клинический анализ крови: WBC - 13 тыс, RBC - 4,5 млн, HGB - 120 г/л, СОЭ - 22 мм/ч. Заключение. На момент осмотра у больного клиническая картина ущемленной пупочной грыжи с острым перитонитом (токсическая фаза). Больному показано экстренное оперативное вмешательство в ближайшие 2 часа. Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями: катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, желудка; внутривенное введение кристаллоидных растворов в объеме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости; коррекция гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия. Предполагаемый объем вмешательства: герниотомия, оценка жизнеспособности ущемленных органов. При нежизнеспособности выполнение лапаротомного доступа, резекция нежизнеспособного участка в пределах 40 см проксимальнее и 15-20 см дистальнее с формированием энтеро-энтероанастомоза. Промывание брюшной полости растворами антисептиков. Произвести дренирование паретичного кишечника. Согласие пациента на вмешательство получено. 2.1.14 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной спаечной кишечной непроходимости. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. /Ординаторы Жалобы на рвоту с примесью желчи , слабость, вздутие живота, отсутствие газов и стула Анамнез заболевания Состояние средней тяжести . На 5 день после Холецистэктомия пациент почувствовал острую боль в животе. Однократная рвота. Отсутствие стула. Анамнез жизни Аллергологический анамнез В анамнезе реакции на: нет; Хронические заболевания: отрицает; Перенесенные операции: Холецистэктомия. Эпицистостомия.; Эпидемиологический анамнез За пределы Москвы (в том числе за пределы РФ) не выезжал. Контакта с инфекционными больными или носителями не было. Объективный статус Общие сведения Общее состояние: средней тяжести; Сознание: ясное; Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: бледных; Развитие ПЖК: умеренно; Тургор: сохранен; Наличие отеков: отсутствуют; Послеоперационный шов после холецистэктомии. Состояние органов дыхания ЧДД: 17 /мин; Дыхание: нормальное; Состояние сердечно-сосудистой системы Систолические давление: 120 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст.; ЧСС: 72 /мин; Пульс: 72 /мин; Дефицит пульса: 0 1/мин; Ритм сердца: не нарушен; Тоны сердца: ясные; Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвета языка: розового цвета; Налет на языке: отсутствует; Влажность языка: сухой; Участие живота в акте дыхания: участвует; Живот при пальпации: мягкий; Болезненность живота при пальпации: нет, Симптомы раздражения брюшины: отрицательные; Стул: с изменениями; Оформленность стула: оформленный; Ректальное исследование: На высоте пальца- без патологии. На перчатке кал обычного цвета.; Печень: не выступает из-под края реберной дуги; Желчный пузырь: не пальпируется; Видимая перистальтика: активная; Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание: не нарушено; Состояние органов зрения Склеры: обычной окраски; Диагноз Приемного отделения Основной О. кишечная непроходимость. (К58.8) Инструментальные исследования Эзофагогастродуоденоскопия, Срочность: экстренно, Цель исследования: -. Рентгенография легких цифровая, Срочность: экстренно, Цель исследования: … Компьютерная томография органов брюшной полости, Срочность: экстренно, Цель исследования: … Компьютерная томография органов грудной полости, Срочность: экстренно, Цель исследования: … Консультации Консультация терапевта, Срочность: экстренно, Цель консультации: тяжесть состояния. Лабораторные исследования Общий клинический анализ крови (общий анализ + СОЭ + лейкоцитарная формула + тромбоциты), Срочность: экстренно Определение антител IgG и IgG к Coronavirus (SARS-CoV-2), Срочность: экстренно Исследование на коронавирусы (Coronavirus) COVID-19 (2019-nCoV), Срочность: экстренно 2.1.15 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной колотого ранения брюшной полости в области левого подреберья, геморрагического шока. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. /Ординаторы Жалобы на боли в области раны; Анамнез заболевания Со слов: из-за языкового барьера собрать анамнез и жалобы не представляет возможным. Со слов скорой: вызов на улице Новорогожская дом 32с1 взят с остановки у дома 28. Объяснить обстоятельства происшествия не может из-за языкового барьера. Кровь на алкоголь взята в ПДО. Анамнез жизни Аллергологический анамнез В анамнезе реакции на: отрицает; Наследственность: не отягощена; Хронические заболевания: отрицает.; Перенесенные заболевания: гепатит B, C, ВИЧ, RW, туберкулез отрицает; Перенесенные травмы: отрицает; Перенесенные операции: отрицает; Объективный статус Общие сведения Общее состояние: средней тяжести; Сознание: ясное; Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: обычной окраски; Влажность кожи: нормальная; Тургор: сохранен; Цианоз: отсутствует; Состояние органов дыхания ЧДД: 18 /мин; Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: нормальное; Участие грудной клетки в дыхании: равномерное; Характер дыхания: везикулярное (нормальное); Состояние сердечно-сосудистой системы Систолические давление: 120 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст.; ЧСС: 78 /мин; Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвета языка: розового цвета; Влажность языка: влажный; Симметричность живота: симметричный; Участие живота в акте дыхания: участвует; Живот при пальпации: мягкий; Болезненность живота при пальпации: есть, Локализация боли: в области раны; Симптомы раздражения брюшины: отрицательные; Стул: без патологических изменений; Наличие стула: есть; Характер стула: регулярный; Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание с начала заболевания: было; Мочеиспускание: не нарушено; Характер мочеиспускания: безболезненное; Локальный статус На передней брюшной стенки выше пупка по передне-ключичной линии справа имеется гематома и колото-резаное ранение до 3 см, сверху внизу слева направо. Активного кровотечения на момент осмотра нет.; Диагноз Приемного отделения Основной Колото-резаное ранение брюшной стенки (S31.1) Инструментальные исследования ЭКГ, Срочность: экстренно, Цель исследования: 7. Компьютерная томография органов брюшной полости, Срочность: экстренно, Цель исследования: 7 Компьютерная томография органов грудной полости, Срочность: экстренно, Цель исследования: 7 Консультации Консультация терапевта, Срочность: экстренно Лабораторные исследования Общий клинический анализ крови (общий анализ + СОЭ + лейкоцитарная формула + тромбоциты), Срочность: экстренно Исследование на коронавирусы (Coronavirus) COVID-19 (2019-nCoV), Срочность: экстренно Заключение Госпитализация в операционный блок Телефонограмма передана; Р 2.2 Перечень примеров протоколов операций: 2.2.1 Напишите протокол операции аппендэктомия выполненной по Волковичу - Дьяконову - Мак Брунею. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата: 30.06.2022 Время: 11.30 Название операции:Лапаторомия по Волковичу-Дьяконову в точке Мак-Бурнея. Аппендэктомия Вид обезболивания: в/в комбинированная анестезия. Способ обработки операционного поля: протирание стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, концентрическими кругами от центра к периферии. Вид кожного антисептика: Бетадин 10% Область оперативного доступа: ПБС. Точка Мак-Бурнея. Доступ: разрезом 7 см по Мак-Бурнею вскрыта брюшная полость. Ревизия: В брюшной полости до 10 мл светлого серозного выпота без запаха. В рану выведен купол слепой кишки. Червеобразный отросток расположен медиально и вниз, утолщен, длиной до 15 см, гиперемирован, на верхушке покрыт фибрином. Ход операции: Брыжеечка червеобразного отростка поэтапно взята на зажимы, пересечена, прошита, перевязана. Произведена аппендэктомия с погружением лигированной культи отростка в кисетный и Z-образный капроновые швы. Брюшная полость осушена. Гемостаз – сухо. Рана послойно ушита. На брюшину - викрилл (рассасывающийся), на кожу - влаксан (не рассас) Йод. Антисептическая Повязка 2.2.2 Напишите протокол операции аппендэктомия выполненной лапароскопическим доступом. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата 15.07.2022 Время 12:00 Название операции: Лапароскопическая аппендэктомия Вид обезболивания: в/в комбинированная анестезия Способ обработки операционного поля: протирание отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, концентрическими кругами от центра к периферии Вид кожного антисептика: бетадин 10% Область оперативного доступа: передняя брюшная стенка Длина разреза: В точке по средней линии выше пупка рассечена кожа, клетчатка. Введена игла Вереша, создан карбоксиперитонеум. Введён 10 мм троакар и оптика. Дополнительно установлены 5 мм и 10 мм троакары в лобковой и левой подвздошной областях соответственно. Результаты ревизии оперируемой области: В брюшной полости – в правой подвздошной ямке небольшое количество прозрачного серозного выпота. Выпот осушен. Слепая кишка находится в типичном месте. Червеобразный отросток в типичном месте, до 10 см в длину, утолщён до 10 мм, выраженно напряжён, гиперемирован. Другой патологии выявлено не было. Основные этапы операции: 1. Брыжейка червеобразного отростка по частям коагулирована в режиме монополярной коагуляции. 2. Червеобразный отросток у основания перевязан 3 лигатурами – петлями Рёдера, пересечён между дистальными лигатурами. 3. Червеобразный отросток уложен в контейнер, удалён. 4. Малый таз и правая подвздошная ямка осушены. Контроль мест введения троакаров на гемостаз. 5. Инструменты удалены, десуффляция, троакары удалены. 6. Апоневроз ушит. Швы на кожу. Йод. Асептическая повязка. 2.2.3 Напишите протокол операции диагностической лапароскопии выполненной по поводу апоплексии яичника. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата: 20.06.2022 Время: 11:30-12:00 Название операции: диагностическая лапароскопия, выполненная по поводу апоплексии яичника Вид обезболивания: в/в комбинированная анестезия Способ обработки операционного поля: трехкратное протирание отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, концентрическими кругами от центра к периферии Вид кожного антисептика: бетадин 10% Область оперативного доступа: передняя брюшная стенка. Длина разреза: разрезом 1 см выше пупка рассечена кожа, иглой Вереша наложен пневмоперитонеум до 12 мм рт ст, введен 10 мм трокар и оптика. Результат ревизии оперируемой области: при ревизии в малом тазу, по правому боковому каналу до 100 мл свежей крови со сгустками. В верхнем полюсе правого яичника определяется перфоративное отверстие 2 мм со сгустком. Визуализирован аппендикулярный отросток, желчный пузырь, оба интактны. Ход операции Положение: лёжа на спине Этапы операции: 1. Разрезом 1 см выше пупка рассечена кожа, иглой Вереша наложен пневмоперитонеум до 12 мм рт ст, введен 10 мм трокар иоптика. 2. При ревизии в малом тазу, по правому боковому каналу до 100 мл свежей крови со сгустками. В верхнем полюсе правогояичника определяется перфоративное отверстие 2 мм со сгустком. Визуализирован аппендикулярный отросток, желчный пузырь, оба интактны. 3. Произведена коагуляция места кровотечения; 4. Удалены сгустки крови из брюшной полости; 5. Произведён осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами; 6. Удалены троакары с инструментами и оптика, произведена десуффляция газа 7. Наложен шов на апоневроз (шёлк) 8. Наложен шов на кожу (кетгут) 9. Шов обработан стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком 10. Наложена асептическая наклейка Развернутый послеоперационный диагноз: Апоплексия левого яичника, геморрагическая форма.Разрыв кисты желтого тела левого яичника 2.2.4 Напишите протокол операции выполненной по поводу абсцесса ягодицы. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата: 20.06.2022 Время: 11:30-12:00 Название операции: Вскрытие абсцесса ягодицы Вид обезболивания: местное - новокаин 250 до 400 мл 0,25 % (подкожно - «лимонная корочка») Способ обработки операционного поля: трехкратное протирание отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, концентрическими кругами от центра к периферии Вид кожного антисептика: бетадин 10% Область оперативного доступа: ягодичная область Длина разреза: не менее 5 см Результат ревизии оперируемой области: полостное округлое образование, окруженное капсулой и заполненное гноем, размером 25*33 мм Ход операции Положение: Больной укладывается на здоровый бок. Промежность и половые органы защищаются от затекания гноя подкладной или полотенцем. Этапы операции: 1. Скальпелем производят вскрытие абсцесса на протяжении не менее 5 см. Постинъекционный абсцесс должен быть вскрыт так,чтобы разрез несколько заходил за границы инфильтрата. 2. Потом, удалив гной, производят ревизию полости гнойника указательным пальцем, тупо, но без усилий разделяя перемычки ивскрывая имеющиеся карманы. 3. Затем расширяют разрез в ту или иную сторону так, чтобы не было карманов. Для полноценного дренирования полостиабсцесса иногда над наиболее удаленным от основного разреза карманом производят дополнительный разрез — делают контрапертуру. 3. После вскрытия гнойника пальцем и салфетками, смоченными раствором перекиси водорода, удаляют гной и детрит. 4. Останавливают имеющееся кровотечение. • Венозное кровотечение останавливают прижатием марлевым шариком или тугой тампонадой полости гнойника. Тампоны приэтом вводят в рану вертикально. • Артериальное кровотечение из кожи или ПЖК останавливают прошиванием кетгутом. Тампоны вводят обычно сгипертоническим раствором или сухие. Накладывается асептическая повязка 2.2.5 Напишите протокол операции лапароскопии выполненной по поводу перфоративной язвы 12- перстной кишки. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата: 20.06.2022 Время: 11:30 Название операции: Лапароскопия по поводу перфоративной язвы 12-перстной кишки Вид обезболивания: в/в комбинированная анестезия Способ обработки операционного поля: протирание с помощью корнцанга отдельными стерильными марлевыми тампонами, смоченными кожным антисептиком по направлению от центра к периферии в течение 1 минуты, 2-кратно Вид кожного антисептика: бетадин 10% Доступ: через 10-миллиметровый троакар, установленный выше пупка, вводят лапароскоп и осматривают содержимое брюшной полости. Ревизия: Имеется свободная жидкость, содержимое 12ПК спереди от печени в верхнем этаже брюшной полости. Место перфорации, имеет белесоватые края: язва ограничена ригидными каллезными краями, имеет форму цилиндра. Заполнена кусочками пищи и грязно-серым некротическим налетом. Местное воспаление брюшины (гиперемия, отечность). Ход операции: Три тонких шелковых или полиглактиновых шва накладывают на место перфорации в поперечном направлении, оставляя длинные концы нитей. Затем швы завязывают.Накладываются серозно-мышечные вколы, находящиеся в стороне от рыхлой ткани вокруг изъязвления. Поперек места перфорации укладывается участок большого сальника на ножке. Лигатуры завязываются над лоскутом. После закрытия перфорации брюшная полость тщательно промывается. Производится ревизия параколических каналов и пространства вокруг печени. Контроль мест введения троакаров на гемостаз. Апоневроз ушит. Швы на кожу - кетгут. Йод, спирт, асептическая повязка. Брюшную полость дренируется с установкой дренажа в области печени Развернутый послеоперационный диагноз: Перфоративная язва луковицы ДПК. Диффузный серозно-фибринозный перитонит. 2.2.6 Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной колотого ранения брюшной полости в области левого подреберья, геморрагического шока. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата и время операции: 10.06.2022 13:30 Название операции: Срединная лапаротомия, спленэктомия, ушивание желудка. Вид обезболивания: общее обезболивание (интубация) Способ обработки операционного поля: протирание отдельными стерильными марлевыми тампонами с помощью корнцанга, смоченными кожным антисептиком от центра к периферии двукратно Вид кожного антисептика: бетадин 10% Доступ: от мечевидного отростка до уровня 4 см ниже пупка. Длина разреза: 15 см. Результаты ревизии оперируемой области: Гемоперитонеум, распространенный перитонит, перфорация дна желудка, колото-резаная рана верхнего полюса селезенки. Основные этапы операции: • Перед началом операции устанавливается назогастральный зонд. • Гемоперитонеум - ревизия брюшной полости для обнаружения источников кровотечения; • Временный гемостаз при наличии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (тампонада – при повреждениипаренхиматозных органов; наложение зажимов или турникетов – при повреждении магистральных артерий; прижатие пальцем – при повреждении крупных вен, вскрытие, установление источника, гемостаз – при больших и нарастающих забрюшинных гематомах), сбор крови для реинфузии; • При перитоните – забор патологического экссудата на бакпосев и эвакуация; • Изоляция поврежденного участка желудка салфетками; Ушивание повреждения после экономного иссечения; • После исключения повреждения полых органов – реинфузия; • Окончательный гемостаз: наложение сосудистых швов, перевязка сосудов, ушивание ран, спленэктомия; • Санация брюшной полости теплым физиологическим раствором до чистой воды; • Контроль гемостаза, установка дренажей, послойное ушивание операционной раны. На брюшину - викрил, на кожу - влаксан 2.2.7 Напишите протокол операции герниопластика по Лихтенштейну. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. время операции: 23.06.22, 15:45 Название операции: Грыжесечение, герниопластика по Лихтенштейну Вид обезболивания: местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором лидокаина Обработка операционного поля: марлевые тампоны, смоченные кожным антисептиком по направлению от центра к периферии в течение 1 минуты, 2-кратно Кожный антисептик: бетадин 10% Доступ: разрез кожи и пжк на 2 см выше и параллельно паховой складки длиной 8 см в длину. Ревизия оперируемой области:Семеннои не гипертрофирован. Грыжевой мешок вне элементах семенного канатика размерами 4х5см, выделен до глубокого кольца. Соединенное сухожилие и подвздошно-лобковый тяж выражены удовлетворительно. Поперечная фасция растянута, истончена. Деструкция задней стенки пахового канала 2 ст. Петли большого сальника и тонкой кишки, входящих в грыжевой мешок, несколько отечны, гиперемированы. Основные этапы операции: В асептических условиях выполнен оперативный доступ, вскрыт паховый канал. Семенной канатик взят на держалки. Из элементов семенного канатика выделен грыжевой мешок до шейки. Грыжевой мешок вскрыт, произведена ревизия содержимого и погружение органов в брюшную полость. Грыжевой мешок прошит и удален. На всем протяжении семенной канатик отсепарован от окружающих тканей. Взята полипропиленовая сетка размерами 6 х 11см, на одном из ее концов сделан небольшой разрез (образованы две бранши длиной около 2 см). Сетку уложена под семенной канатик на поперечную фасцию. Нижний край сетки фиксирован к паховой связке и надкостнице лобковой кости узловыми швами капроном 3.0 . Верхний край сетки подшит к сухожильной части внутренней косой мышцы отдельными узловыми швами. После этого обе бранши протеза скрещены вокруг семенного канатика и сшиты между собой. Контроль гемостаза- Края апоневроза наружной косой мышцы живота ушиты “край в край”. Исход: перевод в отделение Развернутый послеоперационный диагноз: Неущемленная правосторонняя прямая паховая грыжа РС 2.2.8 Напишите протокол операции кроссэктомии (Троянова – Тренделенбурга). В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата: 30.06.2022 Время: 11.30 Название операции: кроссэктомия по Троянову-Тренделенбургу. Вид обезболивания: Под местной анестезией раствором новокаина 0,25% - 100. Способ обработки операционного поля: протирание отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, концентрическими кругами от центра к периферии. Вид кожного антисептика: Бетадин 10% Доступ: доступом параллельно и ниже правой паховой складки в верхней трети правого бедра. Ход операции: доступом параллельно и ниже правой паховой складки в верхней трети правого бедра рассечена кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Выделена большая подкожная вена в области устья, вена диаметром 12 мм. Пальпаторно тромбов в просвете большой подкожной вены нет. Пересечено и перевязано 3 притока. Большая подкожная вена пересечена и перевязана у устья с прошиванием капроном. Большая подкожная вена иссечена на протяжении раны - 4 см, дистальный 77конец отвязан дважды. Гемостаз - сухо. Рано ушита послойно нитью капроном. Швы по Донати капроном на кожу. Йод. Спиртовая повязка. 2.2.9 Напишите протокол операции среднесерединной лапаротомии и лапароррафии с обходом пупка. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата 15.07.2022 Время 12:00 Название операции: диагностическая среднесрединная лапаротомия с дальнейшей лапароррафией с обходом пупка Вид обезболивания: в/в комбинированная анестезия Способ обработки операционного поля: протирание отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, концентрическими кругами от центра к периферии Вид кожного антисептика: бетадин 10% доступ: передняя брюшная стенка – эпигастральная, околопупочная и надлобковые области Длина разреза: Разрез длиной 8-10 см по белой линии живота от середины расстояния между мечевидным отростком и пупком и до середины между пупком и лобковым симфизом, пупок обходят слева Результаты ревизии оперируемой области:Патологий выявлено не было. Основные этапы операции: 1. Послойно рассекают кожу, ПЖК, белую линию живота, поперечную фасцию и предбрюшинную клетчатку с париетальнойбрюшиной. 2. Ревизия брюшной полости 3. Санация брюшной полости 4. Контроль гемостаза и счёт салфеток 5. Лапароррафия – трехрядный шов: · 1-й ряд шва — захватывают париетальный листок брюшины, предбрюшинную клетчатку и поперечную фасцию; · 2-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на белую линию живота; · 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. 2.2.10 Напишите протокол РПХГ и сфинктеропаппилотомии при вклиненном конкременте дистального отдела холедоха. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата и время операции: 05.07.2022 12:00 Название операции: РХПГ, ПСТ, ревизия желчевыводящих путей Вид обезболивания: общая анестезия Способ обработки операционного поля: Вид использованного кожного антисептика:- Область оперативного доступа:- Длина разреза:- Результаты ревизии оперируемой области: тень холедоха гомогенна Основные этапы операции: Эндоскоп свободно введён в желудок и 12-перстную кишку. В просвете кишки- умеренное количество прозрачной желчи. БДС рассечен. При ренгенконтрастном исследовании обнаружен конкремент дистального отдела холедоха. Корзинкой Дормиа захвачен конкремент и выведен в просвет ДПК. Санация холедоха стерильным физиологическим раствором. При контрольной холангиографии тень холедоха гомогенна, отмечается быстрый сброс контраста в 12-перстную кишку. 2.2.11 Напишите протокол операции геморроидэктомии по Миллигану-Моргану. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля , вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. время: 30.06.2022 11:45 Название операции: геморроидэктомия по Миллигану-Моргану. Положение на операционном столе: больной лежит на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных сустава Вид обезболивания: эпидуральная анестезия (бупивакаин 0,5% 15–20 мл) Способ обработки операционного поля:обработка марлевыми тупферами,антисептиком, анального канала и перианальной области, после этого проводится обработка операционного поля от центра к периферии. Вид кожного антисептика: бетадин 10% Доступ: через анальное отверстие Ревизия: выпадающие, кровоточащие, увеличенные геморроидальные узлы Ход операции: с помощью ректального зеркала - пролабирование внутренних геморроидальных узлов за пределы анального канала. Проводится осмотр анального канала. Наружный геморроидальный узел на 3-х часах захватывается зажимом Алиса, после чего подтягивается кнаружи. Кожа перианальной области и слизистая анального канала рассекается эллипсовидным разрезом, после чего ультразвуковым скальпелем поэтапно снаружи кнутри единым блоком удаляют наружный и внутренний геморроидальные узлы поочередно в режиме коагуляции (до их полного пересечения). После этого пересекают сосудистую ножку в верхнем углу раны (в коагуляционном режиме широкой поверхностью лезвия ультразвукового скальпеля). По схожей схеме удаляют оставшиеся наружные и внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. Завершают оперативное вмешательство введением в анальный канал салфетки с мазью «Левомеколь 2.2.12 Напишите протокол операции вскрытии и дренирования подкожного парапроктита. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата: 20.06.2022 Время: 11:30 Название операции: Вскрытие и дренирование подкожного парапроктита Вид обезболивания: местно, сакральная анестезия Способ обработки операционного поля: Вид кожного антисептика: бетадин 10% Доступ: Радиальный разрез над местом флюктуации, отступив 3 см от заднепроходного отверстия Ревизия: Рассечена кожа, ПЖК, обнаружена пораженная крипта внутреннего свищевого отверстия Ход операции: произведен радиальный разрез, со стороны равны в просвет прямой кишки через отверстие свищевого хода проведён желобоватый зонд. Свищевой ход рассекается по зонду. Рану тампонируют округлыми с мазью Вишневского, иссекаются края разреза, пораженная крипта с внутренним отверстием свища. 2.2.13 Напишите протокол операции вскрытия и дренирования подкожного панариция. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата и время операции: 23.06.22, 15:45 Название операции: Вскрытие и дренирование подкожного панариция Вид обезболивания: местная проводниковая анестезией по Лукашевичу-Оберсту 2 мл 2% раствора Лидокаина Обработка операционного поля: протирание с помощью корнцанга отдельными стерильными марлевыми тампонами, смоченными кожным антисептиком по направлению от центра к периферии в течение 1 минуты, 2-кратно Кожный антисептик: йодопирон Оперативный доступ: в пределах средней фаланги III пальца на переднебоковых поверхностях произведены линейные разрезы кожи вне проекции сустава. У основания пальца наложен резиновый жгут. Ревизия оперируемой области: обнаружена полость, заполненная гнойно-некротическими массами Ход операции: В асептических условиях выполнен оперативный доступ - вскрытие подкожного панариция, выскабливание гнойно-некротического очага ложечкой Фолькмана и промывание раны раствором антисептика. В глубину раны введена тонкая резиновая полоска и наложена повязка с мазью Левомеколь. 2.2.14 Напишите протокол операции при нагноившейся атероме спины. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата и время операции: 23.06.22, 15:45 Название операции: Удаление нагноившейся атеромы спины Вид обезболивания: местная анестезией 5 мл 0,5% раствора новокаина Обработка операционного поля: протирание с помощью корнцанга отдельными стерильными марлевыми тампонами, смоченными кожным антисептиком по направлению от центра к периферии в течение 1 минуты, 2-кратно Кожный антисептик: йодопирон Оперативный доступ: разрез 2-3 см проводится над поверхностью атеромы в месте наибольшего выбухания Ревизия оперируемой области: В подкожной клетчатке области спины – наличие гнойного содержимого размером 4 см Ход операции: произведен разрез кожи в верхней части новообразования. Сливкообразное содержимое атеромы было выдавлено на салфетку, после этого была удалена капсула атеромы. Произведено выскабливание остатков гнойного содержимого. Санация раствором перекиси водорода, турунда с бетадином и левомеколью, подведение дренажей. Наложение асептической наклейки. 2.2.15 Напишите протокол диагностической лапароскопии при подозрении на разрыв селезенки, гемоперитонеум. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата и время операции: 23.06.22, 15:45 Название операции: Спленэктомия Вид обезболивания: Эндотрахеальный наркоз Обработка операционного поля: протирание с помощью корнцанга отдельными стерильными марлевыми тампонами, смоченными кожным антисептиком по направлению от центра к периферии в течение 1 минуты, 2-кратно Кожный антисептик: йодопирон Оперативный доступ: в точке по средней линии выше пупка рассечена кожа, клетчатка, введена игла Вереша, создан карбоксиперитонеум до 12-15мм.рт.ст. Через 10-миллиметровый троакар, установленный выше пупка, вводят лапароскоп и осматривают содержимое брюшной полости Ревизия оперируемой области: выявлено большое кол-во свежей крови и сгустков, селезенка несколько увеличена, по диафрагмальной поверхности имелась гематома и разрыв капсулы на 2/3 длины с незначительным кровотечением в свободную брюшную полость. Другой патологии не выявлено Ход операции: введены дополнительные троакары в левом подреберье по срединно-ключичной линии — 5 мм; в левом подреберье по передне - подмышечной линии — 12 мм. После частичной аспирации крови 10 мм пересекли селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки. Ножку селезенки с сосудами, селезеночно-диафрагмальную и селезеночно-почечную связки также пересекли Отсеченную селезенку погрузили в эндоконтейнер и путем фрагментации эвакуировали из брюшной полости. Брюшную полость санировали, промыли до чистых вод. Дренажи устанавливали в левое поддиафрагмальноепространство и полость малого таза. = *АКУШЕРСТВО 3.1 Перечень примеров протоколов первичного осмотра акушера-гинеколога в приемном отделении родильного дома: 3.1.1 Напишите протокол осмотра и обследования в приемном отделении родильного дома первородящая с доношенной беременностью, поступающей с регулярной родовой деятельностью. При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки отклонена кзади соответственно проводной оси таза, длина шейки матки 2,0 см, плотная, цервикальный канал проходим для 1-ого пальца, плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Дата – 11.03.2022 Время – 12.00 История родов № 256 Осмотр в приемном отделении Анамнез заболевания: в приемном отделении родильного дома первородящей с доношенной беременностью, поступающей с регулярной родовой деятельностью Жалобы: схваткообразные боли регулярного характера Общее состояние удовлетворительное Телосложение правильное ПЖК развита умеренно Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, бледные, чистые Отеки отсутствуют Молочные железы уплотнены, отделяемое из сосков отсутствует Сердечно-сосудистая система без изменений Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют Органы дыхания без особенностей, ЧДД 18 в мин При перкуссии над всеми полями легких ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет Органы пищеварения без особенностей, язык влажный. Стул регулярный оформленный. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется Мочевыделительная система без особенностей . Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Размеры таза: d.sp. 26см, d.cr. 28см, d.tr 31см, c.ext. 20cм, Индекс Соловьева - 14, ромб Михаэлса - 11*11. Предполагаемая масса плода - определить по формуле ВДМ на ОЖ Матка овоидной формы, увеличена соответственно доношенному сроку беременности, не возбудима при пальпации, безболезненная во всех отделах Патологические выбухания отсутствуют Положение плода продольное, предлежание головное. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд в мин, выслушивается на уровне пупка слева. Выделения слизистые Влагалищное исследование: Шейка матки: отклонена кзади, длиной 2,0 см, цервикальный канал проходим для 1 пальца, плотная. Плодный пузырь: цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Воды не подтекают. Результат: при проведении 4-х приёмов пальпации Леопольда – Левицкого можно сделать следующий вывод: положение плода – продольное. позиция плода – вторая. вид позиции – задний. предлежание плода – головное. Диагноз: беременность 40 недель. Головное предлежание. Начало I- ого периода родов. План: роды вести выжидательно на фоне адекватного обезболивания и КТГ за состоянием плода. Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периодах. Назначения: 1) Медикаментозная терапия: спазмолитическая терапия 2) Оценка состояния шейки матки через 4 часа или при излитии околоплодных вод 2) Постоянное КТГ-мониторирование 4) УЗИ исследование 5) Общий анализ крови, общий анализ мочи 6) Анализы на ВИЧ, RW, HCV, HBS При отклонении от нормального течения родов, а также при выявлении ухудшения внутриутробного состояния плода – родоразрешение путем кесарева сечения. 3.1.2 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома первородящей с доношенной беременностью, поступающей с преждевременным излитием околоплодных вод, которые излились дома 2 часа назад. На момент поступления родовой деятельности нет. При влагалищном исследовании выявлено: шейка в центре малого таза, длина шейки матки 1,5 см, плотная, цервикальный канал проходим для 1 пальца, на головке определяются плодные оболочки, воды подтекают светлые. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Дата – 11.03.2022 Время – 12.00 История родов № 256 Осмотр в приемном отделении Анамнез заболевания: Первородящая с доношенной беременностью с преждевременным излитием околоплодных вод, родовой деятельности нет Жалобы: на подтекание околоплодных вод. Общее состояние удовлетворительное Телосложение правильное ПЖК развита умеренно Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, бледные, чистые Отеки отсутствуют Молочные железы уплотнены, отделяемое из сосков отсутствует Сердечно-сосудистая система без изменений Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют Органы дыхания без особенностей, ЧДД 18 в мин При перкуссии над всеми полями легких ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет Органы пищеварения без особенностей, язык влажный. Стул регулярный оформленный. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется Мочевыделительная система без особенностей . Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Размеры таза: d.sp. 26см, d.cr. 28см, d.tr 31см, c.ext. 20cм, ИС 14, РМ 11*11. Предполагаемая масса плода - 3000 г. (ОЖ * ВДМ) Матка овоидной формы, увеличена соответственно доношенному сроку беременности, не возбудима при пальпации, безболезненная во всех отделах Патологические выбухания отсутствуют Положение плода продольное, предлежание головное. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд в мин, выслушивается на уровне пупка слева. Воды подтекают светлые Двуручно: Шейка матки: в центре малого таза, длиной 1,5см, цервикальный канал проходим для 1 пальца, плотная. Баллы по шкале Бишопа 4 балла – (недостаточно зрелая). Плодный пузырь: определяются оболочки. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Воды подтекают светлые Результат: при проведении 4-х приёмов пальпации Леопольда – Левицкого можно сделать следующий вывод: положение плода – продольное. позиция плода – вторая. вид позиции – задний. предлежание плода – головное. Диагноз: беременность 40 недель. Головное предлежание. Дородовое излитие околоплодных вод. План: учитывая дородовое излитие околоплодных вод при удовлетворительном состоянии плода по данным проведенного КТГ и УЗИ начать подготовку шейки матки к родам антигестагенами. Вскрыть плодную оболочку. Назначения: 1)Медикаментозная терапия: Мифепристон 0,2 г дважды: сразу и через 6 часов после первой таблетки. Перед второй дозой препарата и еще через 6 часов – оценка состояния шейки матки. 2) постоянное КТГ-исследование, УЗИ исследование 3) термометрия, клинический анализ крови, с- реактивный белок , мазок и посев на флору 4) Общий анализ крови, общий анализ мочи 5) RW, ВИЧ, HCV, HBS При отклонении от нормального течения родов, а так же при ухудшении внутриутробного состояния плода, появлении признаков восходящей инфекции и/или отсутствии родовой деятельности и безводном промежутке более 12 ч и отсутствии эффекта от подготовки шейки матки – родоразрешение путем кесарева сечения. 3.1.3 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с недоношенной беременностью – срок 31 неделя, поступающей в первом периоде родов. Регулярная родовая деятельность развилась 3 часа назад. При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Выделения светлые, слизистые. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Дата – 11.03.2022 Время – 12.00 История родов № 256 Осмотр в приемном отделении Анамнез заболевания: беременность 31 неделя, боли внизу живота появились 3 часа назад. ЖАЛОБЫ: на регулярные схваткообразные боли в животе ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: регулярная родовая деятельность присутствует, развилась 3 часа назад, схватки 2 раза каждые 10 минут по 30-40 секунд. Температура тела 36,6 градусов, ЧСС 110 уд/мин, ЧДД 20 раз/мин, АД 130/75 мм. рт.ст. Пульс 130 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Стул 1 раз в сутки, без особенностей. Живот не напряжён, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Симптом покачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Размеры таза: Dist. Sp 25, Dist. Cr. 28, Dist. Trch. 30, Con. Еx. 20, Con. Diag. 12,5, Con. Vera 11. ВДМ 30 см. Окружность живота 85 см. Высота стояния дна матки – 22 см. Матка - овоидной формы, увеличена соответственно 31 неделе беременности. Матка между схватками расслабляется . Патологические выбухания отсутствуют. Предполагаемая масса плода 1800 г. (ОЖ * ВДМ) На основании пальпации и наружного исследования по методу Леопольда - положение плода - продольное, предлежание плода - головное, позиция плода - первая, вид – задний. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, 120-140 ударов в минуту Воды не подтекают. Выделения – светлые, слизистые. Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно. При осмотре в зеркалах и последующем влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Выделения светлые, слизистые. Посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк отрицательный. Диагноз: беременность 31 неделя, головное предлежание. Первый период родов. План ведения беременности: учитывая активную фазу первого периода родов продолжить вести роды через естественные родовые пути под адекватным обезболиванием и КТГ-мониторированием состояния плода. При отклонении от течения родов – родоразрешить пациентку путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. 1) УЗИ, КТГ 2) Общий анализ крови, общий анализ мочи 3) RW, ВИЧ, HCV, HBS 4) мазок и посев на флору 3.1.4 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома беременной, срок гестации 30 недель, поступающей c кровяными выделениями. Кровопотеря в объеме около 100 мл. Состояние плода удовлетворительное. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную Жалобы: кровяные выделения из половых путей яркого цвета в умеренном количестве Анамнез: беременность первая, по поводу настоящей беременности наблюдается в женской консультации с 5 недели. В течение беременности кровотечения из половых путей повторялись, были безболезненны. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены. Общий осмотр: в приёмное отделение поступила беременная на сроке 30 недель. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Кровяные выделения умеренные. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, температура 36,6С. Сознание ясное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Высыпания отсутствуют. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек –розовый, высыпаний нет. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Тип оволосения – по женскому типу. Отёков нет. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. А/Д 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. Дыхание при аускультации везикулярное, хрипов нет. Язык чистый. Стул 2 раза в сутки, оформленный. Живот безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, не учащённое, безболезненное. Молочные железы правильной округлой формы, симметричны; кожные покровы на них не гиперемированы. При пальпации мягкие, узловых образований, уплотнений не выявлено. Размеры таза: d.sp. 26см, d.cr. 28см, d.tr 31см, c.ext. 20cм, ИС 14, РМ 11*11. Матка овоидной формы, увеличена соответственно сроку беременности, не возбудима при пальпации, безболезненная во всех отделах. ОЖ – 88 см, ВДМ -31 см Патологические выбухания отсутствуют. Положение плода продольное, предлежание головное. Предлежащая часть плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд в мин, выслушивается на уровне пупка слева. Выделения водянистые умеренные Влагалищное исследование: не проводится. Диагноз: Беременность 30 недель. Угроза преждевременных родов? Лабораторная и инструментальная диагностика: - общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови); коагулограмма; определение группы крови и резус-фактора, анализыпо схеме - УЗИ - КТГ (мониторирование постоянное) - Осмотр шейки матки в зеркалах при отсутствии предлежания плаценты, данных за отслойкуПлан ведения: - выжидательная тактика и лечение направленное на сохранение беременности, под контролем показателей гемостаза, по показаниямантианемическая терапия под тщательным КМН за состоянием плода. - При нарастании интенсивности кровяных выделений, ухудшении внутриутробного состояния плода – своевременно решить вопрос обоперативном родоразрешении. 3.1.5 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома беременной, срок гестации 36 недель, поступающей с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Частота сердечных сокращений плода – 90 ударов в минуту. Выделения - кровяные, обильные. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, принеобходимости назначьте медикаментозную терапию. Дата – 11.03.2022 Время – 12.00 История родов № 256 Осмотр в приемном отделении Анамнез заболевания: кровяные выделения из половых путей начались 3 часа назад Жалобы при поступлении : кровяные выделения из половых путей, слабость Общее состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Отеки отсутствуют. Молочные железы увеличены, из сосков отделяется молозиво.Сердечно-сосудистая система. Пульс – 100 уд в минуту, ритмичный, слабого наполнения, нитевидный. АД 90/60 мм.рт.столба. Тоны сердца приглушеные, шумы не прослушиваются. Органы дыхания При топографической и сравнительной перкуссии над легкими извлекается ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Органы пищеварения - Язык нормальных размеров, обложен. Стул без патологий. Живот напряжен, не вздут, отмечается болезненность матки при пальпации. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Размеры таза: Dist. Spinarum – 25 см, Cristarum – 28 см, Trochanterica – 31 см,Conjugata externa – 20 см., Индекс Соловьева – 14 см. Ромб Михаэлиса – по вертикали 11 см, по горизонтали 11 см. Высота дна матки над лоном – 34 см, Окружность живота - 90см Предполагаемая масса плода – 3000 г Матка овоидной формы, увеличена соответственно 36 неделям беременности. Возбудима, резко болезненна при пальпации, отмечается гипертонус матки. Положение. На основании пальпации и наружного исследования по методу Леопольда положение плода - продольное, предлежание плода - головное, позиция плода - первая, вид – задний. Сердцебиение плода Сердцебиение плода глухое, ритмичное, 90 уд в минуту. Выслушивается ниже пупка слева. Выделения – кровянистые. Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалищное исследование Не проводилось. Диагноз: беременность 36 недель, головное предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. План ведения: учитывая преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, кровотечение, острую гипоксию плода, пациентке показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. Интраоперационная реинфузия аутологичной крови. Назначения: - Консультация анестезиолога-реаниматолога - Перевести пациентку в операционное отделение 3.1.6 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома повторнородящей с недоношенной беременностью с монохориальной моноамниотической двойней, срок гестации 36 недель, поступающей в первом периоде родов. Регулярная родовая деятельность развилась 5 часов назад. При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки сглажена, открытие 4-5 см, плодный пузырь первого плода цел. Предлежит тазовый конец первого плода, над входом в малый таз. Мыс не достигается. Выделения светлые, слизистые. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Жалобы: на момент осмотра пациентка предъявляет жалобы на регулярные схваткообразные боли в животе. Анамнез жизни. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, ОРВИ ~ 1 раз в год. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания, операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания отсутствуют. Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания -отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность – 1, роды предстоят – 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная. Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 20 кг. Объективное исследование. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 85 кг, ИМТ (вес/рост^2)=28, температура – 36,60С. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был накануне, оформленный, однократный. Язык розовый, влажный, без налёта. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Акушерский статус. Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см (conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm). Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см. Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см. Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 44 см, окружность живота (ОЖ) – 120 см. Предполагаемая масса плодов – 1400 и 1500 грамм Приемы наружного акушерского исследования: Первый приём: В дне матки слева определяется плотная головка плода , в дне матки справа мягковатая часть – тазовый конец 2 плода. Второй приём: Спинки плодов пальпируются справа и слева, спереди. Положение плодов продольное. Третий прием: Тазовое предлежание 1 плода. Головное предлежание 2 плода. Четвертый прием: Предлежит тазовый конец 1 плода, прижата ко входу в малый таз. Симптом баллотирования отрицательный. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку беременности. Визуализируется углубление в середине дна матки. Матка в нормальном тонусе, слегка невозбудима при пальпации, между схватками расслабляется полностью. Сердцебиение плодов – ясное, ритмичное, 130/140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка, слева и справа. Шевеление плодов ощущается хорошо. Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно. При осмотре: шейка матки сглажена, открытие 4-5 см, плодный пузырь цел. Таз первого плода над входом в малый таз. Мыс не достигается. Выделения светлые, слизистые. Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Инструментальные методы исследования – КТГ контроль, контроль АД. Эластическое бинтование нижних конечностей. Диагноз: Беременность 36 недель. Монохориальная моноамниотическая двойня. Тазовое предлежание первого плода, головное предлежание второго плода. Первый период родов. Лечение: Родоразрешить пациентку путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, учитывая МХМА двойню, срок гестации и ПМП до 1500 грамм. Диагноз и его обоснование. Беременность 34 недели. Монохориальная моноамниотическая двойня Тазовое предлежание первого плода. Головное предлежание второго плода. Первый период родов. Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования с помощью приемов Леопольда, данных УЗИ, влагалищного исследования. Заключение: показано перевод в родовое отделение для родоразрешения. План родов: Принимая во внимание монохориальную моноамниотическую двойню, тазовое предлежание первого плода, головное предлежание второго плода, с целью снижения пренатального риска, родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Инструментальные методы исследования –Эластическое бинтование нижних конечностей. 3.1.7 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома повторнородящей с доношенной беременностью и рубцом на матке после кесарева сечения. При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки сглажена, открытие 2-3 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Выделения светлые, слизистые. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Протокол осмотра в приемном отделении: ФИО, 28 лет поступила 28.06.22 в 13:10 первично в приемное отделение родильного дома с жалобами на схваткообразные боли внизу живота регулярного характера. Шевеление плода ощущает хорошо Анамнез жизни: Общие заболевания отрицает. В анамнезе кесарево сечение в 2020 году. Наличие аллергических реакций отрицает. Гинекологический анамнез: Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, умеренные по 5 через 28 дней. Дата последней менструации 14 октября 2021 года. Срок беременности 36 неделя 6 дней. Гинекологические заболевания отрицает Акушерский анамнез: кесарево сечение в 2020 году в связи с лобным предлежанием плода. Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6 Кожные покровы светло-розового цвета, чистые, умеренно влажные; слизистые розовые, блестящие, влажные, гладкие Пульс 96 уд/мин правильный, умеренного наполнения, напряжения, симметричный с обеих сторон, АД на левой руке 118/76, АД на правой руке 115/74 Тоны сердца ясные, ритмичные Зев чистый Дыхание везикулярное Живот увеличен соответственно сроку беременности в 36 недель 6 дней. Симптом Пастернацкого отрицателен Отеки на голени Периферические вены не расширены Мочеиспускание 12 раз в сутки, свободное, безболезненное Стул регулярный, в форме колбаски с ребристой поверхностью Наружное акушерское обследование: Живот овоидной формы Матка овоидной формы, легко возбудима при пальпации, между схватками полностью расслабляется, увеличена соответственно сроку беременности, безболезненна во всех отделах. Область рубца при пальпации без особенностей, заживление первичным натяжением. Патологические выбухание отсутствуют. ОЖ -96, ВСДМ – 36 , ПМП = 3400 грамм Размеры таза: d. sp. 25 см, d. cr. 28 см, d. tr. 31 см, c. ext. 20 см, ИС 15 см, РМ 11 на 10 см Родовая деятельность: присутствует, развилась час назад, схватки каждые 15 минут по 15-20 секунд средней силы, умеренной болезненности. Положение плода продольное, предлежание головное. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту, выслушивается на уровне пупка. Выделения слизистые, умеренные. Внутреннее акушерское исследование: Наружные половые органы сформированы правильно Рубцовые изменения отсутствуют. Влагалищное обследование: Шейка матки мягкая, сглаженная, открытие 2-3 см, плодный пузырь цел, срединное положение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Выделения светлые, слизистые. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения светлые, слизистые. Воды не отошли. Диагноз: Беременность 36 недель 6 дней. Головное предлежание. Первый период родов. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Назначения: КТГ, УЗИ Тактика: при состоятельном рубце на матке по данным УЗИ, отсутствии других показаний для оперативного родоразрешения и удовлетворительном состоянии плода по данным КТГ - роды продолжить вести выжидательно под тщательным КМН за состоянием плода на фоне адекватного обезболивания . При малейшем отклонении от нормального течения родов, ухудшении внутриутробного состояния плода или диагностике несостоятельности рубца- экстренное кесарево сечение 3.1.8 Напишите протокол осмотра в приемном отделении беременной с бихориальной двойней, поступающей с угрозой преждевременных родов в сроке 29 недель. На момент поступления регулярной родовой деятельности нет. При осмотре в зеркалах: шейка в центре малого таза, влагалищная порция сохранена, наружный зев закрыт. Выделения светлые, слизистые. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Протокол осмотра в приемном отделении: ФИО, 28 лет поступила 28.06.22 в 13:10 первично в приемное отделение родильного дома с жалобами на боли внизу живота. Шевеление плода ощущает хорошо Анамнез жизни: Общие заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Гинекологический анамнез: Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, умеренные по 5 через 28 дней. Дата последней менструации 7 декабря 2021 года. Срок беременности 29 неделя. Гинекологические заболевания отрицает Акушерский анамнез: отсутствует. Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6 Кожные покровы светло-розового цвета, чистые, умеренно влажные; слизистые розовые, блестящие, влажные, гладкие Пульс 96 уд/мин правильный, умеренного наполнения, напряжения, симметричный с обеих сторон, АД на левой руке 118/76, АД на правой руке 115/74 Тоны сердца ясные, ритмичные Зев чистый Дыхание везикулярное Живот увеличен соответственно сроку беременности в 29 недель при многоплодной беременности. Симптом Пастернацкого отрицателен Отеки на голени Периферические вены не расширены Мочеиспускание 12 раз в сутки, свободное, безболезненное Стул регулярный, в форме колбаски с ребристой поверхностью Наружное акушерское обследование: Живот овоидной формы Матка в нормотонусе, легко возбудима при пальпации, безболезненная во всех отделах, увеличена соответственно сроку беременности, безболезненна во всех отделах. ОЖ -86, ВСДМ – 31 , ПМП = 1400 и 1500 грамм Размеры таза: d. sp. 25 см, d. cr. 28 см, d. tr. 31 см, c. ext. 20 см, ИС 15 см, РМ 11 на 10 см Родовая деятельность: отсутствует Положение плодов продольное, предлежание головное. Предлежащая часть первого плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту, выслушивается на уровне пупка. Выделения слизистые, умеренные. Внутреннее акушерское исследование: Наружные половые органы сформированы правильно Рубцовые изменения отсутствуют. Влагалищное обследование: Шейка матки размягчена, укорочена (длина 1-2см), расположена кпереди по отношению к проводной оси таза. Диагноз: Беременность 29 недель. Бихориальная двойня. Головное предлежание плодов. Угроза преждевременных родов. Назначения: КТГ, УЗИ, посев на флору, ТВЭ, тест на фосфорилированный протеин-1 Тактика: госпитализация в дородовое отделение, постельный режим, покой Терапия, направленная на пролонгирование беременности, профилактика РДС: селективные бета-адреномиметики (гексопреналин 10мкг в 10мл 0,9% NaCl в/в в теч 10 минут), блокаторы окситоциновых рецепторов (атозибан, не более 48 часов), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 20мг разово, через 30 минут повторно, далее раз в 6 часов) и антагонисты Ca, препараты прогестерона (дидрогестерон), Магния сульфат 4г в 100мл 5% р-ра глюкозы в/в в течение 30 минут, далее поддерживающая доза по 2г/час. Суточный объем жидкости не более 2500мл Для профилактики РДС вводят бетаметазон по 12 мг (2 раза) через 24 часа Осуществление контроль за АД,ЧСС, уровнем глюкозы крови, диурезом. Регулярный кардиомониторинг плодов При появлении схваток провести токолиз. При невозможности приостановить родовую деятельность рекомендовано перевести беременную в лечебное учреждение III уровня и провести К/С для извлечения плодов (если срок беременности <34 недель) 3.1.9 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома беременной, срок гестации 36 недель, поступающей с жалобам на головную боль, повышением артериальным давлением до 160/100 мм рт.ст. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Осмотр в приемном отделении: Жалобы: головная боль, повышение АД. Регулярная родовая деятельность: нет. Схватки:нет. Воды: целы. Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести. Телосложение правильное, пропорциональное, температура 36,6. Сознание ясное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Отеки выявленытна нижних конечностях.. Молочные железы без особенностей, отделяемое из сосков отсутствует. Сердечно-сосудистая система. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, нормального наполнения,. АД 160/100 мм рт.столба. Тоны сердца ясные, приглушенные, глухие, шумы не определяются. Перкуторно ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Органы пищеварения без особенностей, язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружное акушерское обследование: Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. Индекс Соловьева: 14 см. Ромб Михаэлиса: 11х11 см. Высота дна матки над лоном: 36 см, на уровне мечевидного отростка. Окружность живота: 90 см. Предполагаемая масса плода: 3240 г Матка овоидной формы, увеличена соответственно 36 недель беременности, не возбудима при пальпации, безболезненная во всех отделах. Патологические выбухания отсутствуют. Положение плода продольное. Предлежание головное. Предлежащая часть плода: над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 120- 150 уд. в минуту. Выслушивается ниже, слева пупка. Выделения слизистые, светлые . Оволосение по женскому типу. Влагалищное исследование не проводилось Диагноз заключительный: Беременность 36 недель. Преэклампсия тяжелая. ПЛАН: Госпитализация в палату интенсивной терапии, комплексная терапия преэклампсии в течение 2-3 часов под тщательным КТГ за состоянием плода. При отсутствии эффекта в течении 2-3 часов, нарастании тяжести преэклампсии- экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Рекомендованные лабораторные исследования: 1) ОАК 2) ОАМ 3) биохимический анализ крови, включающий определение альбумина, АЛТ, АСТ,4) коагулограмма, д- димер Инструментальная диагностика: - Ктг, УЗИ - ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД, холтер при выявлении аномалии-УЗИ органов брюшной полости. - консультация терапевта, окулиста, анестезиологаЛечение: - антигипертензивная терапии - диуретики - инфузия сульфата магния 3.1.10 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома пациентка в тяжелом состоянии с сильными болями в животе., давлением 90/60 мм.рт.ст. пульс более 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Пациентка рожала дома с мужем. Через 2 часа интенсивных непродуктивных потуг внезапно родовая деятельность прекратилась, появились резкие боли внизу живота, головокружение, слабость. Сердцебиение плода не определяется. Доставлена в стационар. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации. Под брюшной стенкой определяются части плода. Справа от средней линии пальпируется резко болезненное образование, дно которого располагается на уровне пупка. Выделения кровяные, обильные. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Жалобы: резкие боли в нижних отделах живота, головокружение, слабость, кровотечение Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), ОРВИ ~ 1 раз в год. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Первый день последней менструации 27.09.2021 г. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1. I беременность – настоящая, самопроизвольная. Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели. I триместр – без осложнений. II триместр – без осложнений. III триместр – без осложнений. За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 12 кг. Общий осмотр: Общее состояние тяжелое. Телосложение правильное, температура 37,0 ℃. Сознание ясное, головокружение. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые. Высыпания отсутствуют. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногти выпуклой формы, бледного цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек – бледный, высыпаний нет. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Тип оволосения – по женскому типу. Отёков нет. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. Дыхание при аускультаци поверхностное, хрипов нет.. Пищеварительная система: Живот напряжен, резко болезненный при пальпации. Под брюшной стенкой определяются части плода. Справа от средней линии пальпируется резко болезненное образование, дно которого располагается на уровне пупка. Выделения кровяные, обильные. Влагалищное исследование – не проводилось Диагноз: Беременность 39 недель. Кровотечение. Разрыв матки. Геморрагический шок. Антенатальная гибель плода План ведения и лечения: Требуется проведение экстренного чревосечение (Нижнесрединная лапаротомия) и извлечение плода, ушивание разрыва матки. Одновременно с чревосечением произвести инфузионно-трансфузионную терапию (собрать cell-saver, начать переливание свежезамороженной плазмы), возврат аутологичной взвеси. При продолжающемся кровотечении: перевязку маточных, внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий. При неэффективности – экстирпация матки. Анестезиологическое пособие – ИВЛ, поддержание сердечно- сосудистой деятельности, системы гемостаза, оценка диуреза, лечение геморрагического шока. 3.1.11 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома первородящей с доношенной беременностью, поступающей с регулярной родовой деятельностью, ПМП 3200. При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки сглажена, открытие 8 см, плодный пузырь – не определяется. Пальпируются ягодицы плода, прижаты ко входу в малый таз. Linea intertrochanterica в правом косом размере, копчик слева спереди. Мыс не достигается. Воды подтекают светлые. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Дата: _._.__. ФИО: _ _ _ Жалобы: на тянущие боли внизу живота, регулярные Антропометрические данные (беременные) Рост/длина тела: 168 см Температура: 36.6 Сведения о беременной Течение настоящей беременности: Беременность: первая. Роды: первые. Первое движение плода: не помнит Менструация Первый день последней менструации: 15.09.2021; Срок по дате менструации: 38 нед 4 д, ПДР по дате менструации: 22.06.2022 I триместр Описание: б/о II Описание: б/о III Описание: б/о Объективный статус: Общие сведения Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное; Головная боль: нет; Тошнота, рвота: нет; Изменения зрения: нет Состояние кожных покровов, видимых с/о, л/у Послеоперационный рубец: нет; Наличие отеков: нет; Пастозность: нет Молочные железы Форма груди: правильная. Кожа груди: розовая, чистая. Соски: чистые, правильной формы. Используется накладка для формирования соска: нет Состояние органов дыхания ЧДД: 16/мин. Характер дыхания: везикулярное (нормальное) Состояние ССС Пульс: 85/мин. САД: 120, ДАД: 80. Ритм сердца: ритмичный. Тоны сердца: ясные. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание: не нарушено Состояние органов зрения Изменения зрения: нет Наружное акушерское исследование Размеры таза Distantia spinarum Distantia crestarum Distantia trochanterica Conjugata externa 26 см 30 см 35 см 20 см Форма ромба Михаэлиса: правильной формы Предполагаемая масса плода: 3200 г Живот: увеличен за счет беременной матки. Форма живота: овоидная. Беременность: одноплодная Описание плода Плод: первый. Шевеления плода: ощущает. Сердцебиение плода: ритмичное. ЧСС плода: 140 уд/мин. КТГ: нормальный. Прием леопольда: Продольное положение плода. Тазовое предлежание, передняя позиция, первый вид. Матка: болезненность – нет. Матка: безболезненна при пальпации; Наружные половы органы: не изменены. Родовая деятельность: регулярная. Воды подтекают светлые Влагалищное исследование Влагалище: умеренно емкое. Экзостозы: нет. Шейка матки: сглажена. Цервикальный канал: 8 см, плодный пузырь – не определяется. Предлежащая часть: таз плода. Расположение предлежащей части: прижата ко входу в малый таз. Деформация малого таза: нет. Linea intertrochanterica в правом косом размере, копчик слева спереди. Мыс не достигается. Воды подтекают светлые. Диагноз Клинический Основной Беременность 38 недель и 4 дня по ПЭ. Продольное положение плода. Тазовое предлежание, передняя позиция, первый вид. Первый период родов. План ведения Клинико-лабораторное обследование в условиях родильного отделения. Учитывая чисто ягодичное предлежание плода с ПМП 3200 грамм возможно ведение родов через естественные родовые пути под тщательным КМН за состоянием плода. Режим Режим: палатный Диета Диета: Стол № 7 Рекомендации: ● КТГ ● Анализ крови на HBsAg, anti-HCV, HIV ● УЗИ ● При прорезывание ягодиц- раствор атропина внутривенно ● Введение окситоцина профилактически во втором периоде родв ● Оказание в родах пособия по Цовьянову при чистоягодичном предлежании ● Проведение эпизотомии ● Адекватное обезболивание 3.1.12 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома повторнородящей роженицы с доношенной беременностью, поступающей с регулярной родовой деятельностью. Предстоят 3 роды. При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки сглажена, открытие 3 см, плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достигается. Выделения светлые, слизистые. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Дата – 11.03.2022 Время – 12.00 История родов № 256 Осмотр в приемном отделении Анамнез заболевания: регулярная родовая деятельность началась 4 часа назад Жалобы: на схваткообразные боли внизу живота регулярного характера. Общее состояние удовлетворительное Телосложение правильное умеренного питания Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски обычной влажности Отеки отсутствуют Молочные железы увеличены отделяемое из сосков молокообразные выделения Сердечно-сосудистая система без патологий Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения АД 120/90 мм рт. ст. Мочеполовая система. Жалоб нет. Мочеотделение свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации нет. Наружное акушерское исследование: Измерение размеров таза: Distantia spinarum 25 см. Distantia cristarum 27 см. Distantia trochanterika 32 см. Conjugata externa 21,5 см. Индекс Соловьева 14 см. Ромб Михаэлиса – 11на11 см. Живот овоидной формы. Окружность живота на уровне пупка 97 см., ВДМ 35 см ПМП = 3 400 гр. Схватки по 20-25 секунд через 5-6 минут, средней силы, умеренной болезненности. Матка с чёткими контурами, между схваток расслабляется полностью. На основании пальпации и наружного исследования по методу Леопольда -Положение плода поперечное, предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140-160 уд в мин, выслушивается на уровне пупка. Выделения из половых путей светлые слизистые. Воды не подтекают. При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки сглажена, открытие 3 см, плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достигается. Выделения светлые, слизистые. Экзостозов в малом тазу нет. Диагноз: Беременность 40 недель. Поперечнное положение плода. Первый период родов. Назначения: - общий анализ крови - общий анализ мочи - RW, HCV, HBS, ВИЧ - КТГ - УЗИ - консультация анестезиолога - перевести в операционное отделение План: Учитывая поперечное положение плода - родоразрешить пациентку путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. 3.1.13 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома первородящей пациентки со сроком гестации 39-40 недель, поступающей c регулярной родовой деятельностью. ПМП 3200 грамм. При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки сглажена, открытие 7 см, плодный пузырь не определяется, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева спереди ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс достигается. Сon. diagonalis – 11,5 см. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения светлые, слизистые. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Жалобы: болезненные регулярные схватки каждые 7-8 минут Общий осмотр: поступила первородящая в приемное отделение первично, самотеком. Регулярная родовая деятельность есть. Схватки по 35 секунд каждые 7-8 минут, средней силы, безболезненные. Околоплодные воды подтекают, светлые. Общее состояние средней тяжести. Телосложение правильное, астенического типа. Температура 36.7. Сознание ясное. Голова не болит. Зрение ясное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожный покров, видимые слизистые оболочки нормальной окраски, чистые, сыпь отсутствует. Отеки, пастозность отсутствуют. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 130/80. Тоны сердца ясные, патологические шумы отсутствуют. Дыхание при аускультация везикулярное, хрипы отсутствуют. Органы пищеварения: язык чистый влажный розовый, стул без особенности 1 раз в сутки. Живот мягкий, безболезненный. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, неуспешное, безболезненное.симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Акушерский статус: размеры таза : d. Sp- 24см; d.cr- 26см ; d.tr- 28см; c.ext -19 см ; c.diagonalis - 11.5см; ИС- 14.5 см; РМ- 11*11см. Высота дна матки над лоном 34 см. Окружность живота 90 см. Предполагаемая масса плода 3200 граммов. Матка овоидной формы, расслабляется между схватками, безболезненна во всех отделах . Положение плода - продольное. Предлежание головное. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное , 120-140 ударов в минуту. Выслушивается ниже уровня пупка. Выделения слизистые, умеренные. Мыс достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Воды подтекают, светлые. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 7 см, плодный пузырь не определяется, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь не определяется. Предлежит головка плода прижата ко входу в малый малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди ниже большого. Диагноз: беременность 39-40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Первый период родов. Анатомически узкий таз первой степени сужения. План: роды вести выжидательно под тщательным КМН за состоянием плода с функциональной оценкой таза ( размер Цангемейстера, признак Вастена).При формировании клинически узкого таза, ухудшении внутриутробного состояния плода- родоразрешить пациентку путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Назначения: Лабораторные исследования: по схеме. Инструментальные исследования: УЗИ, КТГ 3.1.14 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома повторнородящей с доношенной беременностью, поступающей c регулярной родовой деятельностью. ПМП 2800 грамм. При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки сглажена, открытие 7,0 см, плодный пузырь не определяется, предлежит головка плода. Слева и сзади определяется лоб, справа спереди определяется подбородок плода. Лицевая линия в левом косом размере. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Воды подтекают светлые. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Дата – 11.03.2022 Время – 12.00 История родов № 256 Осмотр в приемном отделении Анамнез заболевания: регулярная родовая деятельность развилась 8 часов назад Жалобы: схваткообразные боли регулярного характера, подтекание околоплодных вод Общее состояние удовлетворительное Телосложение правильное ПЖК развита умеренно Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, бледные, чистые Отеки отсутствуют Молочные железы уплотнены, отделяемое из сосков отсутствует Сердечно-сосудистая система без изменений Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют Органы дыхания без особенностей, ЧДД 18 в мин При перкуссии над всеми полями легких ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет Органы пищеварения без особенностей, язык влажный. Стул регулярный оформленный. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется Мочевыделительная система без особенностей . Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Размеры таза: d.sp. 26см, d.cr. 28см, d.tr 31см, c.ext. 20cм, ИС 14, РМ 11*11. ОЖ – 100, ВДМ – 30. ПМП = 3000 гр. Матка овоидной формы, увеличена соответственно доношенному сроку беременности, не возбудима при пальпации. Схватки каждые 3-4 минуты по 15-20 секунд, между схватками расслабляется, безболезненная во всех отделах. Патологические выбухания отсутствуют Положение плода продольное, предлежание головное. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд в мин, выслушивается на уровне пупка слева. Выделения водянистые умеренные Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 7 см, плодный пузырь не определяется, предлежит головка плода. Слева и сзади определяется лоб, справа спереди определяется подбородок плода. Лицевая линия в левом косом размере. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Воды подтекают светлые Результат: при проведении 4-х приёмов пальпации Леопольда – Левицкого можно сделать следующий вывод: положение плода – продольное. позиция плода – вторая. вид – задний. предлежание плода – головное (лицевое). Диагноз: беременность 40 недель. Лицевое предлежание. Первая позиция, задний вид. Первый период родов. Назначения: 1) постоянное КТГ-исследование 2) УЗИ исследование 3) общий анализ крови, общий анализ мочи 4) RW, HCV, HBS, ВИЧ План: учитывая первый период родов, задний вид разгибательного предлежания у повторнородящей пациентки роды возможно продолжить вести выжидательно на фоне адекватного обезболивания под тщательным КТГ за состоянием плода. Тщательная профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периодах. При отклонении от нормального течения родов, а так же при выявлении ухудшения внутриутробного состояния плода – родоразрешение путем кесарева сечения. 3.1.15 Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с доношенной беременностью, поступающей с регулярной родовой деятельностью. кровотечением. Общий объём кровопотери 100мл. По данным УЗИ плацента на 3 см выше внутреннего зева. Выделение кровяные, умеренные. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, выработайте тактику ведения пациентки, при необходимости назначьте медикаментозную терапию. Дата – 11.03.2022 Время – 12.00 История родов № 256 Осмотр в приемном отделении Анамнез заболевания: Поступила первородящая в приемное отделение первично, самотеком, с жалобами на кровяные выделения из половых путей Жалобы: на кровяные выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота Общий осмотр: Регулярная родовая деятельность есть. Схватки по 30 секунд через 4-5 минут, средней силы, безболезненные. Матка между схватками расслабляется. Воды не подтекают. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, температура 36,7 ℃. Сознание ясное. Голова не болит. Зрение ясное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Отёков нет. Пульс 120 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. А/Д 120/80 мм.рт.столба. Тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются. Дыхание при аускультации везикулярное, хрипов нет. Язык чистый. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Живот напряжён, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Размеры таза: d. Sp 26 см, d. cr 28 см, d. tr 31 см, c. ext 20 см, ИС 15 см, РМ 11*11 см. Высота стояния дна матки над лоном 34 см. Окружность живота 90 см. Предполагаемая масса плода 3060 граммов. Матка овоидной формы, увеличена соответственно 37 неделям беременности, не возбудима при пальпации, между схватками расслабляется, безболезненная во всех отделах. Патологические выбухания отсутствуют. На основании пальпации и наружного исследования по методу Леопольда -Положение плода продольное, предлежание головное. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 120-140 ударов в минуту. Выслушивается ниже уровня пупка. Выделения кровянистые. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена- открытие 4 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода над входом в малый таз. Стреловидный шов в косом размере. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения кровянистые, умеренные. Воды целы. Диагноз: Беременность 37 недель. Предлежание плаценты. Первый период родов. Кровотечение. Назначения: - консультация анестезиолога - перевести в операционное отделение План ведения: Родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. 3.2 Перечень примеров протоколов операций: 3.2.1 Напишите протокол операции «Чревосечение по Джоел-Коену, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте». В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину и вид разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Чревосечение по Джоел-Коену, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте Вид обезболивания Спинальная/эпидуральная/комбинированная анестезия Способ обработки операционного поля Обработка кожным антисептиком. Широкая многократная обработка от центра к периферии. Вид кожного антисептика Хлоргексидин Область оперативного доступа Передняя брюшная стенка Длина и вид разреза - поперечный прямой разрез 12 см на 3-4 см выше надлобковой складки - в нижнем маточном сегменте произведен поперечный разрез 2 см, тупым путем края разреза разведены в стороны до 10 см Результаты ревизии оперируемой области Ревизия и туалет брюшной полости. Удалены сгустки и остатки крови из Дугласова пространства и латеральных карманов. Сухо. Основные этапы операции Скальпелем выполнен поперечный прямой разрез 12 см на 3-4 см выше надлобковой складки. Рассечена подкожно-жировая клетчатка. Кровоточащие сосуды коагулированы. Вскрыт апоневроз дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Прямые мышцы живота разведены в продольном направлении тупым путем. Ножницами вскрыта пузырно-маточная складка. Отсепарирован дно мочевого пузыря, вместе с висцеральной брюшиной смещена книзу. В нижнем маточном сегменте произведен поперечный разрез 2 см, тупым путем края разреза разведены в стороны до 10 см. Излилось 50 мл светлых околоплодных вод. За головку извлечен живой доношенный мальчик весом 3650 гр, рост 56 см. Послед удален. Стенки матки осмотрены. Разрез на матке ушит двурядным швом. Первый ряд – непрерывный шов. Второй ряд – П-образные погружные викриловые швы. Выполнен гемостаз. Ревизия и туалет брюшной полости. Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Непрерывный викриловый шов на брюшину. Отдельные викриловые швы на мышцы. Непрерывный викриловый шов на апоневроз. Скобки на кожу. Асептическая повязка. 3.2.2 Напишите протокол операции «Чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте». В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисщептика, область оперативного доступа, длину и вид разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте Вид обезболивания Спинальная/эпидуральная/комбинированная анестезия Способ обработки операционного поля Обработка кожным антисептиком. Широкая многократная обработка от центра к периферии. Вид кожного антисептика Хлоргексидин Область оперативного доступа Передняя брюшная стенка Длина и вид разреза - поперечный разрез 15-16 см дугообразной формы по надлобковой складке - в нижнем маточном сегменте произведен поперечный разрез 2 см, тупым путем края разреза разведены в стороны до 10 смРезультаты ревизии оперируемой области Ревизия и туалет брюшной полости. Удалены сгустки и остатки крови из Дугласова пространства и латеральных карманов. Сухо. Основные этапы операции Скальпелем выполнен поперечный разрез 15-16 см дугообразной формы по надлобковой складке. Рассечена подкожно-жировая клетчатка. Кровоточащие сосуды коагулированы. Вскрыт апоневроз дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Прямые мышцы живота разведены в продольном направлении тупым путем. Ножницами вскрыта пузырно-маточная складка. Отсепарирован дно мочевого пузыря, вместе с висцеральной брюшиной смещена книзу. В нижнем маточном сегменте произведен поперечный разрез 2 см, тупым путем края разреза разведены в стороны до 10 см. Излилось 50 мл светлых околоплодных вод. За головку извлечен живой доношенный мальчик весом 3650 гр, рост 56 см. Послед удален. Стенки матки осмотрены. Разрез на матке ушит двурядным швом. Первый ряд – непрерывный шов. Второй ряд – П-образные погружные викриловые швы. Выполнен гемостаз. Ревизия и туалет брюшной полости. Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Непрерывный викриловый шов на брюшину. Отдельные викриловые швы на мышцы. Непрерывный викриловый шов на апоневроз. Скобки на кожу. Асептическая повязка. 3.2.3 Напишите протокол операции «Нижнесрединная лапаротомия, корпоральное кесарево сечение». В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, длину и вид разреза, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата операции: Название операции: Нижнесрединная лапаротомия, корпоральное кесарево сечение. Время начала операции: ______ Извлечение: _______ Окончание операции: _______ Вид обезболивания: спинальная анестезия. Способ обработки операционного поля Обработка кожным антисептиком. Широкая многократная обработка от центра к периферии. Вид кожного антисептика Хлоргексидин Область оперативного доступа Передняя брюшная стенка Длина и вид разреза - вертикальный послойный разрез от пупка до лона - по передней стенке матки произведён поперечный разрез 3 см, ножницами увеличен до 10 см Результаты ревизии оперируемой области Ревизия и туалет брюшной полости. Удалены сгустки и остатки крови из Дугласова пространства и латеральных карманов. Сухо. Ход операции: после трехкратной обработки операционного поля спиртом в асептических условиях по средней линии живота от пупка от лона произведен разрез. Рассечена кожа и подкожно-жировая клетчатка. Кровоточащие сосуды коагулированы. Произведен небольшой разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами продлен в сторону пупка и лона. Брюшина вскрыта в области пупка, затем разрез был продлен до мочевого пузыря. По вскрытию в рану предлежит матка, соответствующая 40 недели беременности. Салфетками отграничена брюшная полость. Произведен разрез матки длиной 15 см от пузырно-маточной складки к дну. Вскрыт плодный пузырь, излилось 300 мл, светлых околоплодных вод. Головка плода выведена в рану и за подмышечные впадины извлечена живая доношенная девочка, без видимых пороков развития, массой 3200, рост 51 см. Оценка по Шкале Апгар: на 1 минуте 8 баллов, через 5 минут 9 баллов. Пережата м пересечена пуповина. Ребенок отделен от матери, передан неонатологу. Внутривенно введено 1,0 мл окситоцина. Послед удален потягиванием за пуповину, произведено ручное обследование полости матки. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания внутривенно введен антибиотик широкого спектра (цефалоспорины 2-го поколения в дозе 1,0г). Плацентарная площадка располагалась по задней стенке. Полость матки осушена марлевым тампоном, промыта 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Разрез на матке зашит двухрядными отдельными швами. Перитонизация серозной оболочки матки непрерывным викриловым швом. Придатки матки осмотрены с обеих сторон- без особенностей. Ревизия и туалет брюшной полости. Рапорт операционной сестры: целостность передней брюшной стенки восстановлена послойно: на брюшину наложен непрерывный викриловый шов с переходом на мышцы, на апоневроз непрерывный викриловый шов, на кожу косметический шов. Асептическая повязка. Туалет влагалища. Моча выведена по катетеру, светлая, 100 мл. Общая кровопотеря 600 мл. 3.2.4 Напишите протокол операции вакуум-экстракции плода. Указать показания для проведения операции и условия для ее выполнения. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, условия для ее проведения, основные этапы операции. Показания: - слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии - низкое поперечное стояние стреловидного шва - начавшаяся острая гипоксия плода - заболевания матери, требующие в конце второго периода родов немедленного родоразрешения - затруднение выведения головки плода при КС Условия для проведения операции: - живой плод - полное раскрытие маточного зева - отсутствие плодного пузыря - нахождение головки плода в узкой части полости малого таза или переходе из широкой части в узкую Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Вакуум-экстракция плода Вид обезболивания Обезболивание противопоказано, пациентка должна тужиться. Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Область оперативного доступа Область промежности Основные этапы операции Непосредственно перед операцией необходимо провести влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации. До использования аппарата чашечка должна быть проверена на герметичность: прикалывается к ладони хирурга и создают отрицательное давление - должна быть плотная фиксация. Левой рукой раздвигают малые половые губы, чашечку боковой поверхностью или в сложенном виде правой рукой вводят во влагалище, затем размещают на головку. При затылочном предлежании, переднем виде чашечку аппарата следует расположить на 3 см кзади от заднего угла большого родничка. Отрицательное давление сначала 100 мм рт.ст., а затем 400-600 мм рт. ст., создаётся правой рукой акушера с помощью насоса. Контроль за давлением обеспечивает индикатор разрежения. После короткой паузы приступают к тракциям, которые должны соответствовать времени потуг. Сначала выполняет пробная тракция под контролем за чашечкой, наложенной на головку плода. Основные тракции необходимо выполнять за счет движений преимущественно кисти хирурга. Направление тракций при вакуум-экстракции определяется направлением оси родового канала в каждой плоскости таза и должно соответствовать механизму родов. При переднем виде затылочного предлежания тракция выполняется книзу до того, как подзатылочная область головки плода подойдёт под лоно, затем кпереди до рождения головки. При заднем виде затылочного предлежания сначала тракциями книзу под лоно подводится область большого родничка и осуществляется некоторое сгибание головки, а после того как подзатылочная область подойдёт к копчику, движениями кзади головка выводится из родовых путей. 3.2.5 Напишите протокол выполнения амниотомии. Укажите показания и условия для ее проведения. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, показания и условия для ее проведения, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, основные этапы операции. Показания Во время беременности: - возбуждения родовой деятельности при преэклампсии и переношенной беременности, если родоразрешение возможно черезестественные родовые пути, - ПОНРП, - антенатальная гибель плодаВо время родов: - отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6 см иболее; - многоводие; - маловодие, «плоский» плодный пузырь; - многоплодная беременность (через 10–15 мин после рождения первого плода);- переношенную беременность; - преэклампсия. Условия для проведения операции Во время беременности необходимое условие для произведения амниотомии — наличие зрелой шейки матки (по шкале Бишопа зрелость шейки матки — 6 баллов). Во время родов амниотомию производят при отсутствии противопоказаний. Основные противопоказания: · Обострение генитального герпеса; · Неправильные положения и предлежания плода; · Предлежание пуповины; · Все противопоказания для вагинальных родов. Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Амниотомия Вид обезболивания Не требуется Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Область оперативного доступа Область промежности Основные этапы операции Беременную укладывают на спину. После туалета и дезинфекции наружных половых органов и рук врача во влагалище вводят два пальца правой руки до нижнего полюса оболочек. Левой рукой проводят браншу пулевых щипцов и острым концом инструмента производят прокол плодных оболочек. Прокол производят на высоте схватки, эксцентрично. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в плодных оболочках. Околоплодные воды выпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины. 3.2.6 Напишите протокол операции ручного обследования стенок полости матки. Укажите показания для ее проведения. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, условия для ее проведения, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Показания: 1. Послеродовое кровотечение. Источник кровотечения локализован в матке. 2. Не произошло самостоятельное выделение последа в 3 периоде родов. 3. Нарушения целостности детского места или сомнения в целостности плаценты 4. Роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке 5. Разрыв шейки матки 3 степени 6. Подозрение на разрыв матки 7. Интранатальная гибель плода 8. Наложение акушерских щипцов Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Ручное обследование стенок полости матки Вид обезболивания Внутривенный наркоз (общая анестезия) Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Область оперативного доступа Область промежности Основные этапы операции В асептических условиях после опорожнения мочев ого пузыря левой рукой разведены половые губы. Во влагалище введена сложенная конусовидно правая рука , левая рука помещена на переднюю брюшную стенку, дно матки. Правая рука введена в полость матки, проведена контрольная проверка стенок матки, плацентарной площадки, маточных углов. Удалены кусочки плацентарной ткани и оболочки. Произведено наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Матка сократилась, плотная. Удалена правая рука из полости матки. Кровопотеря во время операции 150мл 3.2.7 Напишите протокол операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Укажите показания для ее проведения. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, условия для ее проведения, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Показания: - кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа; - задержка последа в полости матки свыше 30 минут даже в отсутствие кровотечения; - задержка в полости матки частей плаценты. Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Ручное отделение плаценты и выделение последа Вид обезболивания Внутривенный наркоз (общая анестезия) Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Область оперативного доступа Область промежности Результаты ревизии оперируемой области: Плацентарная ткань и оболочки удаление из матки; кровотечения в раннем послеродовом периоде остановлено; матка после родоразрешающих операций цела. Основные этапы операции: 1) Пациентка находится на гинекологическом кресле (литотомическое положение) 2) Обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором 3) Опорожнение мочевого пузыря 4) Левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку, левую руку помещают надно матки. Правую руку вводят в полость матки, следуя по пуповине до места прикрепления ее к плаценте, и по плодовой поверхности руку перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Левой рукой оказывают умеренное давление через переднюю брюшную стенку на область плацентарной площадки. 5) После полного отделения плаценты левой рукой потягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, котораяостается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку. Удаляют оставшиеся кусочки плацентарной ткани и/или оболочки. После удаления последа матка должна сократиться. Если сократительная способность матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты и проводят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. 6) Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за подозрения на врастание ворсин встенку матки, необходимо прекратить операцию и рассмотреть возможность проведения органосохраняющей метропластики. 7) В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области матки кладут пузырь со льдом; назначают утеротонические препараты (окситоцин). 3.2.8 Напишите протокол пособия по Цовьянову при чисто-ягодичном предлежании в сочетании с приемом Морисо-Левре-Лашапель. Положение плода первая позиция передний вид. В протоколе пособия необходимо указать: дату и время пособия, название пособия, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, показания и условия для оказания пособия, основные этапы пособия. Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название пособия Пособие по Цовьянову при чисто-ягодичном предлежании в сочетании с приемом Морисо-Левре-Лашапель Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Показания для оказания пособия Роды при чисто ягодичном предлежании. Цель данного пособия: удержание ножек в течении периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению его нормального членорасположения (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных, вытянуты вдоль туловища, скрещенные ручки прижаты к грудной клетке, головка согнута). Задача: предупредить осложнения – запрокидывание ручек и разгибание головки. Условия для оказания пособия Специальных не требуется - роженица в родзале на гинекологическом кресле, стерильные перчатки для врача. 1. Хорошая родовая деятельность. 2. Средние размеры плода. 3. Отсутствие сужения таза (конъюгата vera должна быть не менее 9 см). 4. Полное открытие маточного зева. Основные этапы пособия 1) Пособие начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. 2) Большими пальцами охватывают бедра плода, располагая на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца. 3) Руки врача постоянно прижаты к промежности роженицы. Плод продвигается (рождается) самостоятельно. Двигаются только пальцы врача, способствуют правильному сохранению членорасположения плода. 4) Категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки. 5) При оказании пособия по Цовьянову в целях профилактики образования заднего вида туловище плода удерживают спинкой кпереди. При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер, и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. 6) Плечико плода, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. 7) Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка. 8) Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя (для образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и нижним краем лонного сочленения) и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Приём Морисо-Левре-Лашапелль - акушерский прием для выведения головки плода при тазовом предлежании, заключающийся в сгибании головки введенным в рот плода указательным пальцем одной руки и тракции туловища другой рукой на себя и вниз, а затем кверху. Техника выполнения приёма Морисо-Лавре-Лашапелль: 1) Плод кладут сверху на ладонь и предплечье руки акушера. 2) В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. 3) После этого ассистент нажимает над лонным сочленением роженицы и усиливает сгибание головки. 4) Для выведения головки из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода. 5) Проводят тракции туловища вниз, пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочнаяямка), после этого тракции выполняют горизонтально кверху. Над промежностью появляются ротик, нос и вся волосистая часть головы. 3.2.9 Напишите протокол оказания классического ручного пособия при тазовом предлежании в сочетании с приемом Морисо-Левре-Лашапель. Положение плода первая позиция передний вид. В протоколе пособия необходимо указать: дату и время пособия, название пособия, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, показания и условия для оказания пособия, основные этапы пособия. Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название пособия Классическое ручное пособие при тазовом предлежании в сочетании с приемом Морисо-Левре-Лашапель Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Показания для оказания пособия Задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение головки в течение 2-3 мин, то приступают к ручному пособию. Условия для оказания пособия Специальных не требуется - роженица в родзале на гинекологическом кресле, стерильные перчатки для врача. Основные этапы пособия 1 момент: освобождение задней ручки плода. Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода –правой рукой, а левую – левой. Первой освобождается задняя ручка. 2 момент: поворот плода на 180 градусов: акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища такимобразом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные – на грудной клетке. Ротирует плод вокруг его продольной оси на 180°. 3 момент: Освобождение второй ручки плода производится тем же образом, что и первой ручки. Приём Морисо-Левре-Лашапелль - акушерский прием для выведения головки плода при тазовом предлежании, заключающийся в сгибании головки введенным в рот плода указательным пальцем одной руки и тракции туловища другой рукой на себя и вниз, а затем кверху. Техника выполнения приёма Морисо-Лавре-Лашапелль: 1) Плод кладут сверху на ладонь и предплечье руки акушера. 2) В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. 3) После этого ассистент нажимает над лонным сочленением роженицы и усиливает сгибание головки. 4) Для выведения головки из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода. 5) Проводят тракции туловища вниз, пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально кверху. Над промежностью появляются ротик, нос и вся волосистая часть головы 3.2.10 Напишите протокол операции эпизиоррафия. В протоколе обязательно указать вид и номер шовного материала. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, вид и номер шовного материала, основные этапы операции. Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Эпизиоррафия (восстановление анатомических взаимоотношений тканей промежности) Вид обезболивания Местная анестезия (инфильтрационная анестезия 4 мл 10% р-ра лидокаина) / пролонгированная эпидуральная анестезия Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Результаты ревизии оперируемой области: В ходе ревизии выявлено нарушение целостности кожи промежности, нижней трети влагалища, мышц тазового дна Основные этапы операции Ревизия половых путей: шейки матки, стенок влагалища, области промежности. Наложение швов на слизистую оболочку задней стенки влагалища. Первый шов наложен в верхней части разреза, далее непрерывно вниз. Последовательно ушита стенка влагалища. Мышцы тазового ушиты отдельными кетгутовыми швами. На кожу наложены отдельные кетгутовые швы. Контроль гемостаза. Контроль области слизистой прямой кишки для исключения прошивания стенки прямой кишки и захватывания слизистой. Область операции обработана спиртовым раствором хлоргексидина 3.2.11 Напишите протокол осмотра мягких родовых путей и восстановление целостности родового канала после родов, осложненных разрывом шейки матки 1 степени и разрывом задней стенки влагалища. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, вид и номер шовного материала, основные этапы операции. Дата - 22.06.2022 Время - 15:00-15:20 Название операции: Осмотр мягких родовых путей в зеркалах. Ушивание разрыва шейки матки 1 степени. Ушивание разрыва задней стенки влагалища. Вид обезболивания: пролонгированная эпидуральная анестезия / обезболивание не требуется. Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Результаты ревизии оперируемой области: Выявлен разрыв шейки матки 1 степени и разрыв задней стенки влагалища Основные этапы операции В асептических условиях, при помощи зеркал и окончатых зажимов по часовой стрелке осмотрена шейка матки - обнаружен разрыв 1 степени – края разрыва захвачены окончатыми зажимами и несколько низведены. Первая лигатура - немного выше от верхнего угла разрыва (0,5 см). По направлению к наружному зеву на расстоянии 0,5 см наложены отдельные однорядные викриловые швы №3 (викрил 2/0). Обнаружен разрыв задней стенки влагалища – первая лигатура наложена отступив от верхнего угла разрыва на 0,5 см, зашита по направлению к промежности отдельными, погружными викриловыми швами (викрил 2/0). Обработка швов октенисептом. Контроль гемостаза. Контроль области слизистой прямой кишки для исключения прошивания стенки прямой кишки и захватывания слизистой. Область операции обработана спиртовым раствором хлоргексидина. Кровопотеря во время операции - 50мл. 3.2.12 Напишите протокол осмотра мягких родовых путей и восстановление целостности родового канала после родов, осложненных разрывом промежности 2 степени. В протоколе обязательно указать вид и номер шовного материала. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, вид и номер шовного материала, основные этапы операции. Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Эпизиоррафия (восстановление анатомических взаимоотношений тканей промежности) Вид обезболивания Местная анестезия (инфильтрационная анестезия 4 мл 10% р-ра лидокаина) / пролонгированная эпидуральная анестезия Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Результаты ревизии оперируемой области: В ходе ревизии выявлено нарушение целостности кожи промежности, нижней трети влагалища, мышц тазового дна Основные этапы операции Ревизия половых путей: шейки матки, стенок влагалища, области промежности. Наложение швов на слизистую оболочку задней стенки влагалища. Первый шов наложен в верхней части разреза, далее непрерывно вниз. Последовательно ушита стенка влагалища. Мышцы тазового ушиты отдельными кетгутовыми швами. На кожу наложены отдельные кетгутовые швы. Контроль гемостаза. Контроль области слизистой прямой кишки для исключения прошивания стенки прямой кишки и захватывания слизистой. Область операции обработана спиртовым раствором хлоргексидина. 3.2.13 Напишите протокол инструментального удаления остатков плацентарной ткани на 3 сутки после родов. В протоколе операции необходимо указать: дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Инструментальное удаление остатков плацентарной ткани на 3 сутки после родов Вид обезболивания Общая анестезия (внутривенный наркоз) Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Область оперативного доступа Внутренние половые органы, матка Результаты ревизии оперируемой области: Матка сократилась, плотная, наружного кровотечения нет. Кровопотеря во время операции — 100 мл. Вариант 1 Основные этапы операции: В асептических условиях шейка матки обнажена ложкообразными зеркалами. Шейка матки фиксирована пулевыми щипцами, низведена книзу. Без расширения цервикального канала расширителями Гегара в полость матки введена кюретка, произведено выскабливание всех стенок и углов матки. Выскабливание проведено под контролем УЗИ. Матка сократилась, плотная, наружного кровотечения нет. Кровопотеря во время операции — 100 мл. Вариант 2 Основные этапы операции: в асептических условиях шейка матки фиксирована пулевыми щипцами за переднюю губу. Без расширения цервикального канала, под контролем ультразвукового исследования произведена вакуум-аспирация остатков плацентарной ткани. Матка сократилась, плотная, наружного кровотечения нет. Кровопотеря во время операции — 100 мл. 3.2.14 Напишите протокол установки акушерского пессария. В протоколе операции необходимо указать: показания и условия для его постановки, дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции. Показания для установки 1) Истмико-цервикальная недостаточность. 2) В целях профилактики выкидышей и преждевременных родов у пациенток с привычным невынашиванием. 3) У беременных с деформацией или рубцами на шейке матки. 4) При многоплодной беременности. Условия для установки 1) отсутствие противопоказаний к установке 2) нормальный тонус матки 3) информированное согласие пациентки Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Установка акушерского пессария Вид обезболивания Не требуется Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Область оперативного доступа Внутренние половые органы, шейка матки Результаты ревизии оперируемой области: Акушерский пессарий установлен правильно Основные этапы операции: Введение пессария проводится с соблюдением правил асептики и антисептики. Проводится обработка половых органов раствором антисептика. Проводится осмотр пациентки на гинекологическом кресле. Пессарий боком вводится во влагалище. При этом широкое основание располагается у входа во влагалище. В области шейки матки пессарий ротируют. Широкое основание должно располагаться в заднем своде влагалища, а шейка матки – в центральном отверстии. Акушерский пессарий извлекается в 36-37 недель в плановом порядке в условиях стационара или амбулаторно. 3.2.15 Напишите протокол наложения циркулярного шва на шейку матки при истмикоцервикальной недостаточности. В протоколе операции необходимо указать: показания и условия для их наложения, дату и время операции, название операции, вид обезболивания, способ обработки операционного поля, вид использованного кожного антисептика, область оперативного доступа, результаты ревизии оперируемой области, основные этапы операции Показания для установки 1) Истмико-цервикальная недостаточность (укорочение шейки матки менее 1,5-2,5 см до 22-24 нед.) 2) В целях профилактики выкидышей и преждевременных родов у пациенток с привычным невынашиванием. 3) У беременных с деформацией или рубцами на шейке матки. Условия для установки 1) Получение результатов мазка на флору, указывающих на отсутствие патогенных микроорганизмов и лейкоцитоза. 2) отсутствие противопоказаний к наложению 3) нормальный тонус матки 4) информированное согласие пациентки Дата и время 01.06.2022 10.00-10.40 Название операции Наложение циркулярного шва на шейку матки Вид обезболивания Общий наркоз (внутривенная анестезия) Способ обработки операционного поля Обработка области промежности кожным антисептиком Вид кожного антисептика Хлоргексидин Область оперативного доступа Внутренние половые органы, шейка матки Результаты ревизии оперируемой области: Швы наложены правильно Основные этапы операции: Положение пациентки на гинекологическом кресле. После обработки наружных половых органов раствором антисептика шейка матки обнажается в зеркалах, фиксируется окончатыми зажимами. На границе перехода слизистой переднего свода влагалища на шейку матки производится наложение циркулярного шва мерсиленовой нитью. Узел завязывают в переднем своде, концы длинные. Контроль гемостаза. Обработка влагалища и наружных половы органов раствором антисептика. |
Комментарии